本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
No：_________
保险单号码 |
| 投保单号码 |
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被投保人 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生日期 |
| 身份证号码 |
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住所 |
| 邮编 |
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投保人 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生日期 |
| 身份证号码 | 姓名 | |||||||||||
住所 |
| 邮编 |
| 与被保险人关系 |
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受益人 | 姓名 | 性别 | 身份证号码 | 住 所 | 受益份额 | ||||||||||||||
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＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。 ＊ 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 | |||||||||||||||||||
保险名称 保险金额 | |||||||||||||||||||
保险项目（给付责任） 保险金额 | |||||||||||||||||||
保险期间 |
| 保险责任起止时间 |
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交费期 |
| 交费方式 |
| 份数 |
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保险费 |
| 加费 |
| 保险费合计 |
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生存给付领取年龄 |
| 领取方式 |
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特别约定 | |||||||||||||||||||
保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他的约定书共同构成。在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定及时与我公司签单机构联系。
签单机构：___________________________
邮政编码：___________________________
电话：_______________________________
公司地址：___________________________
公司签章：___________________________
授权签字业务员：_____________（签字）
出单员：_____________________（签字）
复核员：_____________________（签字）
签单日期：_________年______月______日