医院类委托书范文

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

　　委托人:        

　　年 月 日

医院类委托书

　　兹因患者       因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:      代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致 医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　   户籍地：                            

　　受委托人： 身份证号：

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