数（重）量： 提 单 号：
合 同 号： 船名/航次：
特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称：_________________ 委托方印章：_________________
单位地址：_________________
邮政编码：_________________
法人代表：_________________
联系电话：_________________
企业性质：_________________
年 月 日
本委托书有效期至 年 月 日
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