授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述 转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、 若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号; 2、 若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败; 3、 若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、 并重新授权， 导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败; 授权人签章：
证件号码：
联系电话：
单位经办人签章：
投保单位签章：
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