第三条 从该协议订立之日起，男方自愿每月_________日前支付给女方_________元用于家庭生活支出。以后双方女儿的生活教育医疗费用如有增加，则双方另行协商。
第四条 男方应当对女方忠实，切实承担对家庭对婚姻的责任和义务。从此以后断绝与_________的暧昧关系。
以上协议自双方签字之日起生效。
女方：_________ 男方：_________
日期：_________ 日期：_________
签订地点：_________ 签订地点：_________
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