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[申请书参考]个人工伤申请书范文

个人工伤申请书

  在当今法治社会,申请书与我们的关系越来越密切,必要时候,申请书可以作为证明材料向有关机关提起复议或诉讼。那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢?下面,出国留学网小编为大家整理的“个人工伤申请书范文”,但愿对你的学习工作带来帮助。

个人工伤申请书范文【篇1】

  申 请 人:李 男 汉族 生于19xx年X月XX日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号: 电话:

  被申请人:X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人: 系该公司总经理 联系电话: 请求事项:

  请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由:

  20xx年XX月XX日,申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗,期间住院天,花去医疗费用X元整。

  根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  申请人:

  X年XX月XX日

个人工伤申请书范文【篇2】

  编号:

  工 伤 认 定 申 请 表

  申请人: 受伤害职工:

  申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期:

  劳动和社会保障部

  制

  填 表 说 明

  1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

  2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

  3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

  5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确认时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

  6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

  7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

  职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: ⑴ 因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

  ⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

  ⑶ 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

  ⑷ 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

  ⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

  ⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

  对因特殊情况,无法提供有关证明材料的,应书面说明情况。

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