初级药士考试指导

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　　2018年卫生资格《初级药士》精编考试指导(8)

　　肌纤维

　　即使同一块肌肉内不同部位的比率，不见得相同。同一个人不同位置的比率自然不会一样，不同人同一肌肉的纤维的差异更是明显。身体不同位置快缩肌纤维本身的比率也不一样。

　　肌肉是由快肌纤维与慢肌纤维组成。两种肌纤维在运动中扮演着不同的角色。

　　慢肌纤维在力量与爆发力方面逊色于快肌纤维，但其拥有很好的耐力。由于其含有氧气，线粒体，肌红蛋白(肌细胞中运输氧的色素，是一种结合蛋白，与血红蛋白的一个亚单位相似，由一条珠蛋白的多肽链和一个血红素基团组成，它与红细胞释放的氧相结合，起贮氧作用，并将其转运至肌细胞的线粒体，在那里氧将葡萄糖氧化，生成二氧化碳和水)所以颜色较深。鸟类主要由慢肌纤维组成，因此可以做长时间的飞行。

　　土壤中的细菌

　　土壤中含有大量的微生物，土壤中的细菌来自天然生活在土壤中的自养菌和腐物寄生菌以及随动物排泄物及其尸体进入土壤的细菌。它们大部分在离地面10～20厘米深的土壤处存在。土层越深，菌数越少，暴露于土层表面的细菌由于日光照射和干燥，不利于其生存，所以细菌数量少。

　　土壤中的微生物以细菌为主，放线菌次之，另外还有真菌、螺旋体等。土壤中微生物绝大多数对人是有益的，它们参与大自然的物质循环，分解动物的尸体和排泄物;固定大气中的氮，供给植物利用;土壤中可分离出许多能产生抗生素的微生物。进入土壤中的病原微生物容易死亡，但是一些能形成芽胞的细菌如破伤风杆菌、气性坏疽病原菌、肉毒杆菌、炭疽杆菌等可在土壤中存活多年。因此土壤与创伤及战伤的厌氧性感染有很大关系。

　　多烯脂肪酸类

　　多烯脂肪酸是指有2个或2个以上不饱和键结构的脂肪酸，也称多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFAs)。

　　根据第一个不饱和键位置不同，可分n-6、n-3二大类。n-6PUFAs包括亚油酸(linoleic acid)、γ-亚麻油酸(γ-linolenic acid)主要含于玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油等植物油中，降脂作用较弱，临床应用疗效可疑。

　　n-3PUFAs 除α-亚麻油酸外，主要有二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid， EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)等长链PUFAs.含于海洋生物藻、鱼及贝壳类中。

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　　奎尼丁体内过程

　　【体内过程】

　　口服后吸收良好，经2小时可达血浆峰浓度。生物利用度为72%～87%.治疗血药浓度为3～6μg/ml，超过 6～8μg/ml即为中毒浓度。在血浆中约有80%～90%与蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。

　　表现分布容积为2～4L/kg.在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性，终经肾排泄。原形排泄约10%～20%，尿pH自7增至8，肾脏排泄下降50%，但因尿中原形者少，故尿碱化不会影响血药浓度。

　　奎尼丁应用

　　【奎尼丁临床应用】

　　奎尼丁是广谱抗心律失常药，适用于治疗房性、室性及房室结性心律失常。对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心甙和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。

　　预激综合征时，用奎尼丁可以中止室性心动过速或用以抑制反复发作的室性心动过速。

　　氟卡尼

　　氟卡尼(flecainide)抑制希-浦系统的传导速度，降低自律性。能缩短其APD、对ERP则低浓度时缩短，增加浓度又恢复正常。

　　能减慢心室肌的传导，延长其ERP、APD.这种对浦肯野纤维和心肌ERP、APD作用的不同可能是据氟卡尼的致心律失常作用的基础。

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　　利多卡因药理

　　【利多卡因药理作用】利多卡因对心脏的直接作用是抑制Na+内流，促进K+外流，但仅对希-浦系统发生影响，对其他部位心组织及植物神经并无作用。

　　1.降低自律性 治疗浓度(2～5μg /ml)能降低浦肯野纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才有抑制作用。由于4相除极速率下降而提高阈电位，又能减少复极的不均一性，故能提高致颤阈。

　　2.传导速度利多卡因对传导速度的影响比较复杂。治疗浓度对希-浦系统的传导速度没有影响，但在细胞外K+浓度较高时则能减慢传导。血液趋于酸性时将增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位细胞外K+浓度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因对之有明显的减慢传导作用，这可能是其防止急性心肌梗塞后心室纤颤的原因之一。对血K+降低或部分(牵张)除极者，则因促K+外流使浦肯野纤维超极化而加速传导速度。大量高浓度(10μg/ml)的利多卡因则明显抑制0相上升速率而减慢传导。

　　3.缩短不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为相对延长ERP。这些作用是阻止2相小量Na+内流的结果。

　　丙吡胺不良反应

　　丙吡胺(disopyramide)的作用与奎尼丁相似。主要用于治疗室性早搏、室性心动过速，心房颤动和扑动。

　　主要不良反应是由较强的抗胆碱作用所引起，有口干、便秘、尿潴留、视觉障碍及中枢神经兴奋等。久用可引起急性心功能不全，宜慎用。禁用于青光眼及前列腺增生患者。

　　奎尼丁药理

　　【奎尼丁药理作用】基本作用是与钠信道蛋白质相结合而阻滞之，适度抑制Na+内流，除这种对钠通道的直接作用外，奎尼丁还通过植物神经而发挥间接作用。

　　1.降低自律性治疗浓度奎尼丁能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结则影响微弱。对病窦综合征者则明显降其自律性。在植物神经完整无损的条件下，通过间接作用可使窦率增加。

　　2.减慢传导速度 奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速度。这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。

　　3.延长不应期 奎尼丁延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD。延长APD是其减慢减少K+外流所致，在心电图上表现为Q-T间期延长;ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。此外，在心脏局部病变时，常因某些浦肯野纤维末梢部位ERP缩短，造成邻近细胞复极不均一而形成折返，此时奎尼丁使这些末梢部位ERP延长而趋向均一化，从而减少折返的形成。

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　　妥卡尼药理作用

　　本药为利多卡因的同系物，但口服吸收迅速、完全，附后1～1.5h血药浓度达峰值。生物利用度约90%.蛋白结合率约50%.大部分在肝脏代谢，代谢物及部分原型药经肾排出。血浆t1/2为12～18h.妥卡尼的药理作用于利多卡因相似，能降低收缩期除极速度，减慢传导，轻度延长心肌传导组织的 ERP.适用于多室性心律失常，又起是洋地黄中毒和心肌梗死所致的室性心律失常。

　　不良反应以胃肠道和神经系统症状多见，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、眩晕、视力及听力减退等，亦有诱发心律失常、传导阻滞或骨髓抑制的报道。严重房室阻滞者禁用。

　　美西律应用

　　美西律(mexiletine)化学结构与利多卡因相似。对心肌电生理特性的影响也与利多卡因相似。

　　可供口服，持效较久达6～8小时以上，用于治疗室性心律失常，特别对心肌梗塞急性期者有效。不良反应有恶心、呕吐，久用后可见神经症状，震颤、眩晕、共剂失调等。

　　苯妥英钠药理

　　【苯妥英钠药理作用】与利多卡因相似，也仅作用于希-浦系统。

　　1.降低自律性抑制浦表野纤维自律性，也能抑制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂理才抑制窦房结自律性。

　　2.传导速度 作用也较复杂，随用药剂量、细胞外K+等因素而异。正常血K+时，小量苯妥英钠对传导速度无明显影响，大剂量则减慢之;低血K+时小量苯妥英钠能加快传导速度，当静息膜电位较小时(强心甙中毒、机械损伤之心肌)，加快传导更为明显。

　　3.缩短不应期 此作用与利多卡因相似。

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　　肺癌诊断的标志物

　　CEA是最早用于肺癌的诊断，特别对非小细胞肺癌的诊断有一定的意义。目前临床上常将CEA和总唾液酸蛋白(TSA)联合检测，可提高诊断的灵敏度和特异性。或CEA与降钙素以及ACTH联合检测能对治疗的效果提供依据。

　　在肺癌的基因检测中，往往以检测P53基因和RB基因的表达为主。

　　肺癌的肿瘤标志物的临床应用如能结合细胞学的检查，其价值就更大。

　　蛋白质的元素组成

　　单纯蛋白质的元素组成为碳50～55%、氢6%～7%、氧19%～24%、氮13%～19%，除此之外还有硫0～4%.有的蛋白质含有磷、碘。少数含铁、铜、锌、锰、钴、钼等金属元素。

　　各种蛋白质的含氮量很接近，平均为16%.由于体内组织的主要含氮物是蛋白质，因此，只要测定生物样品中的氮含量，就可以按下式推算出蛋白质大致含量。

　　每克样品中含氮克数×6.25×100=100克样品中蛋白质含量(克%)

　　静脉对血流的阻力

　　静脉对血流的阻力 单位时间内由静脉回流入心脏的血量等于心输出量。在静脉系统中，由微静脉至右心房的压力降落仅约2kPa(15mmHg)。可见静脉对血流的阻力很小，约占整个体循环总阻力的15%.静脉在血液循环中是将血液从组织引流回心脏的通道，并且起血液贮存库的作用。小的血流阻力与静脉的功能是相适应的。

　　微静脉在功能上是毛细血管后阻力血管。毛细血管后阻力的改变可影响毛细血管血压。因为后者的高低取决于毛细血管前阻力和毛细血管后阻力的比值。微静脉收缩，使毛细血管后阻力升高，如果毛细血管前阻力不变，则毛细血管前阻力和毛细血管后阻力的比值变小，于是毛细血管血压升高，组织液的生成增多(见后)。因此，机体可通过对微静脉收缩状态的调节来控制血液和组织液之间的液体交换，并间接地调节循环血量。

　　静脉的跨壁压改变时可改变静脉的扩张状态，从而也改变静脉对血流的阻力。大静脉在处于扩张状态时，对血流的阻力很小;但当管壁塌陷时，因其管腔截面由圆形变成椭圆形，截面积减小，因此对血流的阻力增大。另外，血管周围组织对静脉的压迫也可增加静脉对血流的阻力。例如锁骨下静脉在跨越第一肋骨处受肋骨的压迫;颈部皮下的颈外静脉直接受外界大气的压迫;腹腔内的大静脉受腹腔器官的压迫，等等。位于胸腔内的大静脉则因受胸膜腔内负压的作用，跨壁压较大，一般不会塌陷。颅腔、脊柱、骨和肝、脾等器官内的静脉，因受到血管周围结缔组织的支持，也不会塌陷。

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　　蛋白质的一级结构

　　蛋白质的一级结构(primarystructure)就是蛋白质多肽链中氨基酸残基的排列顺序(sequence)，也是蛋白质最基本的结构。它是由基因上遗传密码的排列顺序所决定的。各种氨基酸按遗传密码的顺序，通过肽键连接起来，成为多肽链，故肽键是蛋白质结构中的主键。

　　迄今已有约一千种左右蛋白质的一级结构被研究确定，如胰岛素，胰核糖核酸酶、胰蛋白酶等。

　　蛋白质的一级结构决定了蛋白质的二级、三级等高级结构，成百亿的天然蛋白质各有其特殊的生物学活性，决定每一种蛋白质的生物学活性的结构特点，首先在于其肽链的氨基酸序列，由于组成蛋白质的20种氨基酸各具特殊的侧链，侧链基团的理化性质和空间排布各不相同，当它们按照不同的序列关系组合时，就可形成多种多样的空间结构和不同生物学活性的蛋白质分子。

　　氨基酸的连接方式

　　在蛋白质分子中，氨基酸之间是以肽键(peptide bond)相连的。肽键就是一个氨基酸的α-羧基与另一个氨基酸的α-氨基脱水缩合形成的键。氨基酸之间通过肽键联结起来的化合物称为肽(peptide)。两个氨基酸形成的肽叫二肽，三个氨基酸形成的肽叫三肽……，十个氨基酸形成的肽叫十肽，一般将十肽以下称为寡肽(oligopeptide)，以上者称多肽(polypeptide)或称多肽链。

　　组成多肽链的氨基酸在相互结合时，失去了一分子水，因此把多肽中的氨基酸单位称为氨基酸残基(amino acid residue)。

　　在多肽链中，肽链的一端保留着一个α-氨基，另一端保留一个α-羧基，带α-氨基的末端称氨基末端(N端);带α-羧基的末端称羧基末端(C端)。书写多肽链时可用略号，N端写于左侧，用H做标帜，C端于右侧用桹H表示。

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　　抗血小板药

　　阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓烷A2(TXA2)的产生，使血小板功能抑制。环加氧酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素(PGI2)，后者对血小板也有抑制作用。

　　然而阿司匹林对血小板中环加氧酶的抑制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环才能恢复。而血管内皮细胞中环加氧酶因DNA合成而较快恢复。因此，每天口服75mg的阿司匹林就能引起最大抗血小板作用。

　　现已明确，阿司匹林对血小板功能亢进而引起血栓栓塞性疾病效果肯定。对急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛患者，可降低再梗塞率及死亡率;对一过性脑缺血也可减少发生率及死亡率。

　　铁剂临床应用

　　治疗缺铁性贫血，疗效基佳。口服铁剂一周，血液中网织红细胞即可上升，10-14天达高峰，2-4周后血红蛋白明显增加。但达正常值常需1-3月。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2-3月。

　　硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。枸橼酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用。

　　体温

　　(1)体温的定义：它是指身体深部的平均温度。临床上常用腋窝、口腔和直肠的温度代表体温。人腋窝温度的正常值为36.0-37.4℃;口腔温度为36.0-37.7℃;直肠温度为36.9-37.9℃。

　　(2)体温的正常生理变动：①昼夜变动：一般清晨2至6时体温最低，午后1至6时最高，每天波动不超过1℃;②性别差异：成年女子的体温高于男性0.3℃;③年龄：儿童体温较高，新生儿和老年人体温较低;④肌肉活动、精神紧张和进食等情况也影响体温。

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　　美沙酮应用

　　美沙酮(methadone)有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强8～50倍。

　　常用其消旋体。药理作用性质与吗啡相似，但它口服与注射同样有效(吗啡口服利用率低)。其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。

　　耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。一次给药后，镇静作用较弱，但多次用药有显着镇静作用。

　　抑制呼吸、缩瞳、引起便秘及升高胆道内压力都较吗啡轻。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。

　　头霉素类

　　头霉素(cephamycin)自链霉菌获得的β-内酰胺抗生素，有A、B、C三型，C型最强。抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种β-内酰胺酶稳定。头霉素化学结构与头孢菌素相仿，但其头孢烯母核的7位碳上有甲氧基。

　　目前广泛应用者为头孢西丁(cefoxitin)，抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相同，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。

　　美替拉酮

　　美替拉酮(metyrapone，甲吡酮)能抑制11β-羟化反应，干扰11-去氧皮质酮转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为氢化的松，而降低它们的血浆水平，但通过反馈性地促进ACTH分泌导致11-去氧皮质酮和11-去氧氢化可的松代偿性增加，故尿中17-羟类固醇排泄也相应增加。

　　临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤和产生ACTH的肿瘤所引起的氢化可的松过多症和皮质癌。还可用于垂体释放ACTH功能试验。不良反应较少，可有眩晕、消化道反应等。

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