调解申请书

　　人们总是需要写一份标准化的申请书，通过申请书可以促进上下级的相互了解。你知道怎么写出一篇优秀的申请书吗？于是，出国留学网为你收集整理了调解申请书范文。在此提醒你收藏本页，以方便阅读！

调解申请书范文 篇1

　　编号：_______________(______)______调______号

　　申请人：_______________

　　被申请人：_______________

　　纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

　　2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：_______________

　　1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

　　本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)_____________

　　调解员(签名)_____________

　　________________年__________月___________日

调解申请书范文 篇2

　　申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________

　　被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________________________

　　纠纷简要情况：________________________________

　　当事人申请事项

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、_________________...

　　伴随着网络的迅速发展，申请书在社会的使用频率不断增高，值得注意的是，申请书一般都有固定的格式，不可随意改变，更高。什么样的工作场合适合书写申请书呢？相信你应该喜欢出国留学网整理的调解申请书范文，请继续阅读本文相关内容！

调解申请书范文 篇1

　　甲方：医院

　　地址：联系电话：

　　乙方：性别：年龄：身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书范文 篇2

　　XX公安局交警大队：

　　当事人XX，男，XX年生，身份证号5XXXXX，车辆牌号XXXXX，联系电话XXXXX，XX省XX县人，住XX省XX县XX乡XX村XX组，于XX年XX月XX日XX时XX分在XX处发生交通事故，至XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。

　　请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

　　申请人：XX

　　XX年XX月XX日

调解申请书范文 篇3

　　患方当事人基本情况：

　　申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的索赔金额：

　　特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：

　　年月日

调解申请书范文 篇4

　　申请人姓名:性别:年龄:

　　工作单位:

　　地址:

　　联系方式:

　　名称:

　　住所:邮编:

　　法定代表人:

　　联系方式:

　　被申请人姓名:性别:年龄:

　　工作单位:

　　地址:

　　联系方式:

　　名称:

　　住所:邮...