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外科主治医师考试2019年考点指导:急性胰腺炎

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  外科主治医师考试2019年考点指导:急性胰腺炎

  (一)病因和发病机制

  多种原因导致胰液逆流、胰酶激活后,通过自家消化作用损害胰腺组织引发胰腺炎。

  1.胆道疾病——胆汁反流,最常见。

  胆石症、胆管炎、胆道蛔虫等导致:

  胆汁向胰管逆流并激活胰酶;

  胰管内胰酶引流不畅,胰液逆流而引起胰腺组织损害——共同通道学说。

  急性胰腺炎病因1——胆道疾病(共同通道学说TANG)

  2.十二指肠液反流 ,激活各种胰酶。

  3.酗酒、暴饮暴食——刺激胰液大量分泌,大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻,胰液引流不畅、逆流而损害胰腺组织。酒精对胰腺直接毒害作用。

  4.胰腺血液循环障碍。

  5.损伤。

  6.医源性:ERCP、十二指肠乳头切开等。

  7.感染:腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染累及胰腺。

  后期病变加重的因素:

  ①感染:混合感染,多为G-杆菌、厌氧菌和真菌。可引起胰腺坏死、感染和全身脓毒血症等。肠黏膜屏障的保护作用受损是细菌移位的原因。

  ②炎症因子的激活:导致MODS。

  (二)临床表现

  1.腹痛 ——突发上腹部剧痛——最常见的症状。

  A.病变位于胰体尾:左上腹疼痛,向后腰部及左肩部放射;

  B.病变位于胰体:上腹部疼痛;

  C.病变以胰头为主:右上腹疼痛,并向右腰部和右肩放射。

  2.腹胀:炎性渗出致肠麻痹,引起腹胀。

  3.恶心、呕吐:剧烈而频繁,早期即可出现,呕吐后腹痛不缓解——急性胰腺炎的特点。

  4.腹膜炎:病变轻者仅有上腹剑突下压痛;病变重者(出血坏死性)则可有上腹或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。甚至出现休克。注意:年老体弱者腹膜炎体征可不明显。

  5.休克

  在发病早期或后期均可发生。

  有病例以突发休克为主要表现——暴发性胰腺炎。

  6.出血征象

  胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生DIC等均可导致——胃肠道及腹腔内出血。

  可出现皮肤出血点、腰腹部蓝一棕色斑(Grey-Turner征)、脐周围皮肤蓝色改变(Cullen征)。

  7.其他:发热、黄疸。血钙降低时出现相应的临床综合征。

  (三)诊断与鉴别诊断

  1.病史、症状及体征。

  2.辅助检查

  (1)胰酶测定:血、尿淀粉酶测定——最常用。

  ①血清淀粉酶:发病后数小时开始升高,24小时达高峰,4~5天后恢复正常。

  ②尿淀粉酶:发病24小时后开始上升,此后缓慢下降。

  ③血清脂肪酶:发病后24小时升高。

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外科主治医师考试2019年考点指导:胰腺先天性疾病

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  外科主治医师考试2019年考点指导:胰腺先天性疾病

  胰腺先天性疾病 ——环状胰腺和异位胰腺。

  (一)环状胰腺

  绝大部分位于十二指肠降部的Vater壶腹水平,部分或完全包绕十二指肠。

  比较罕见,多数不引起症状。

  1.临床表现:

  与十二指肠受压的程度密切相关。

  呕吐——主要的临床表现 ;

  黄疸——少数病人的受压部位在Vater壶腹或胆道下端,可出现黄疸。

  2.治疗——必须手术。

  十二指肠梗阻部位的近侧与空肠做侧侧吻合,吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点。

  如同时有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管Roux-en-Y吻合术。

  注意!不宜采用:切除或分离环状胰腺的方法(为什么?)

  答:这部分胰腺组织多直接侵入十二指肠壁,分离困难,且有造成胰漏或十二指肠破裂的危险。

  (二)异位胰腺

  较为常见。最常见的是位于十二指肠、胃、空肠、回肠等的肌层或黏膜下层 。还好发于先天性回肠憩室内。

  1.临床表现

  无症状,但胰腺的任何疾病均可发生在异位胰腺,以慢性胰腺炎较为多见。

  临床上的重要性:发生胰岛细胞瘤时,如正常胰腺中不能发现肿瘤,异位胰腺就有其重要意义。

  2.治疗

  无症状者无需处理;有症状时应切除

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  神经断裂后的症状

  神经断裂后的症状有感觉障碍、运动障碍、血管运动系统的障碍、骨质疏松,关节囊和关节纤维化等。

  一、感觉障碍

  感觉神经的分布与邻近神经支配区互相重迭,所以完全障碍范围较小, 一旦同时损伤。范围也扩大。感觉障碍时,痛觉、触觉、温度觉以及立体感觉同时受损。

  二、运动障碍

  神经损伤后其支配肌肉完全麻痹,肌肉发生萎缩变性,而且是进行性改变。

  三、无汗

  由于走行于周围神经内的交感神经一并被切断,汗腺功能立即丧失,局部逐渐变成干燥。它与感觉麻痹的范围大致相同。

  四、血管运动系统的障碍

  走行于周围神经中的交感神经对血管起着收缩作用,故它被切断后丧失血管收缩作用,使末梢血管扩张、充血,皮温升高,还有皮肤性状发生变化,导致毛发异常,指甲变形等。

  五、神经损伤可引起骨质疏松,关节囊和关节纤维化。

  骨表面的标志

  骨的表面由于肌腱、肌肉、韧带的附着和牵拉,血管、神经通过等因素的影响,形成了各种形态的标志,有些标志可以从体表清楚的看到或摸到,成为临床诊断和治疗中判断人体结构位置的重要根据。

  一、骨面的突起:

  由于肌腱或韧带的牵拉,骨的表面生有程度不同的隆起,其中明显突出于骨面的叫突;末端尖的叫棘;基底部较广逐渐凸隆的叫隆起,其表面粗糙不平的叫粗隆或结节,有方向扭转的粗隆叫转子;长线形的高隆起叫嵴;低而粗涩的叫线。

  二、骨面的凹陷:

  由于与邻位器官、结构相接触或肌肉附着的影响而形成。大而浅的光滑凹面叫窝,略小的凹叫小窝或小凹;长的叫沟;浅的如手指的压痕叫压迹。

  三、骨的腔洞:

  由于容纳某些结构或空气,或由于某些结构穿行所形成。一般将较大的空间称为腔、窦、房,小者叫小房;长的骨性通道叫管;腔或管的开口叫口或孔,边缘不完整的孔叫裂孔。

  四、骨端的标志:

  骨端圆形的膨大叫头或小头,多为被覆着软骨的关节面,头下方较狭细处叫颈;椭圆形的膨大叫髁;髁的最突出部分叫上髁。

  此外,较平滑的骨面叫面,是肌肉的附着处;骨的边缘称缘,缘的缺口或凹入都叫切迹,是血管、神经或肌腱的通过处。

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  急腹症腹部检查

  一、望诊

  检查时,腹部应充分暴露。注意腹式呼吸存在否,有无腹胀及腹部是否对称,有无肠型及蠕动波。

  腹膜炎病人常腹部膨隆,腹式呼吸减退或消失;幽门梗阻患者上腹部隆起,有时有明显的从左向右的蠕动波,或有右向左逆蠕动波。

  二、触诊

  须先触诊不痛处,再查疼痛区,手法要轻柔,由周边逐渐移向疼痛中心部位触插,必要时要反复检查。注意腹部有无压痛、肌紧张及反跳痛,其范围及程度;有无包块及活动度。如胃十二指肠穿孔,腹肌紧张,呈“板状”强直,明显压痛,反跳痛,以上腹部明显。

  三、叩诊

  包括移动性浊音,肝浊音界等,以及有无局限性隆起及异常浊音。内脏破裂出血病人腹部可有移动性浊音。肝浊音界消失或缩小见于空腔脏器穿孔。

  四、听诊

  有无气过水音、肠鸣音亢进,减弱或消失。肠梗阻绞痛时,有高调甚至“金属”样“叮呤”肠鸣音,若肠梗阻持续时间较长或者发生肠坏死后,肠鸣音可消失或减弱,并应注意有无血管杂音。

  五、肛门指检

  对急腹症病人必须行肛门指检。盆腔脓肿,直肠前壁或直肠膀胱凹饱满,可感到边界不清的肿块有压痛及波动感。腹痛并腹股沟区包块,常提示为嵌顿性疝。

  腹部有腊肠形肿块,肛门指检盆腔压痛性肿块及有粘液血便者常提示为肠套迭。

  肌腱的滑动结构

  肌腱的腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管或肌腱支持带等组织,是保证肌腱滑动,发挥肌腱功能的重要结构,肌腱所在的部位不同,滑动结构也不一样。

  腱周组织是一种疏松网状组织,其纤维细长而有弹性。如伸指肌腱及伸腕肌腱,除在腕背部的一段被有滑膜鞘以外,其余部位均围绕以腱周组织。前臂屈侧在桡、尺侧滑囊近端的肌腱,在手掌内示、中指有时无名指的一段屈肌腱,均被有腱周组织。

  肌腱滑膜鞘分脏层和壁层,脏层被盖肌腱,壁层形成纤维鞘管的衬里,鞘内有滑液。使肌腱在其间滑动。在手指内滑膜形成腱系膜或腱纽。

  纤维性鞘管如前所述,而肌腱支持带多在关节部位纤维呈斜行交叉。称十字支持带。纤维呈横行称环状支持带。均起滑车作用,以增强屈指力量,腕横韧带起同样作用。

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  距骨骨折

  【分类】

  1.距骨颈骨折,分为三型:

  I型:距骨颈骨折,骨折线垂直,断端无移位。

  Ⅱ型:距骨颈移位,距下关节脱位。

  Ⅲ型:距骨于踝穴及距下关节脱位。

  2.距骨体骨折:多由暴力直接冲击所致,根据骨折类型可进一步分为:

  (1)无移位的距骨体骨折。

  (2)距骨体骨折伴移位。

  (3)距骨体粉碎性骨折。

  3.距骨头骨折:常为粉碎性。

  4.距骨后突骨折:多为小块骨折。

  5.距骨骨软骨骨折:由扭转或撞击暴力造成,多为小片状骨折。

  【诊断】

  足部肿胀、疼痛,足不能负重,X线片可见骨折和脱位情况。

  【治疗】

  1.对无移位的骨折,可用小腿石膏固定。

  2.骨折伴脱位,可先试行闭合复位、石膏外固定。若徒手复位不成功,可行跟骨牵引。

  3.距骨体粉碎性骨折很难复位和取得满意疗效。早期可加压包扎,石膏固定4周,然后根据不同情况选择手术治疗。

  4.距骨骨软骨片状骨折:如骨折片小且无移位,可用小腿石膏固定;如骨折片大且有移位,可切除或复位以细克氏针固定。

  5.距骨体缺血性坏死易形成骨关节炎,不能负重,可行足三关节或四关节融合术。

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  强直性脊柱炎

  强直性脊柱炎是类风湿因子血清阴性的脊椎关节病,常见于青年男性(占90%以上),男女发病比约在10~14,一般于15岁以后发病,20~40岁多见。

  【诊断】

  1.中青年男性患者。

  2.腰背痛、发僵感超过3个月一并经休息不缓解。

  3.颈、腰、骶髂关节活动明显受限。

  4.合并虹膜炎。

  5.后期疼痛消失,但遗留不同程度的圆背强直畸形,髋关节也可发生强直,行走困难。病程长达10年。

  6.X线检查:骶髂关节处出现硬化,关节间隙模糊或消失。胸、腰椎体早期出现骨质疏松,以后骨增生,形成竹节样改变。

  7.类风湿因子多属阴性。

  【治疗】

  1.全身和药物疗法与类风湿关节炎相同。

  2.早期深部X线照射治疗,可减轻疼痛。

  3.注意防止畸形发展。

  4.活动期患者应睡硬板床、低枕、仰卧,以防止驼背形成。

  5.手术治疗:

  (1)对晚期有严重驼背畸形者可行截骨矫形手术。

  (2)双侧髋关节强直者可行人工全髋关节置换术。

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  骨肿瘤分类

  1、骨软骨瘤:在干骺端,包括正常骨及软骨帽,X线片示比正常小,骨软骨不能成像。

  2、骨巨细胞瘤:骨骺膨胀性生长,骨质增长,呈肥皂泡样,骨皮质变薄。

  3.、骨肉瘤:常见的恶性肿瘤,见于年轻人骨骺生长最活跃的部位,即长管状骨的干骺端,起源于分化不良的成骨细胞,早期转移,几乎都在肺。X线:Codmam三角,“日光放射”现象。治疗:化疗-手术-化疗,常HD-MTX-CF方案,辅加顺铂,长春新碱,阿霉素等,有效率35-82%.

  动脉瘤的诊断

  1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。

  2.患肢远端有缺血症状,若瘤体较大,压迫附近神经、静脉,可出现肢体疼痛、麻木、静脉曲张、肿胀。

  3.沿动脉行径有圆形或梭形肿块,表现光滑,呈膨胀性搏动,可触及细震颤,闻及收缩期吹风样杂音。压迫肿块近端动脉,肿块缩小、搏动、震颤、杂音消失。

  4.X线摄片可有瘤壁钙化影;多普勒超声及动脉造影,可明确诊断。

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  脑室炎治疗

  细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似,应尽早查清致病菌及药物敏感试验,以便选用能透过血脑屏障的强效抗生素及药物,尽快投给。同时,应立即将先前置入脑室的引流管或分流管拔除,因为附着在管壁上的细菌具有更大的耐药性。

  如果脑室系统没有梗阻,选用的抗菌药物有效,感染常能得以控制,随之脑脊液细胞数即减少,病情亦迅速改善。设若是脑室系统存在阻塞,或敏试有效的药物透过血脑屏障较差时,则应在全身用药的同时,反复行脑室穿刺引流,并经脑室内给药。

  此时由于梗阻已变为脑室积脓(Pyocephalus),则需用置管引流或行双管冲洗引流,以4~8万u庆大霉素溶在500ml生理盐水中,由一管缓慢持续滴入,经另一管等量引流至封闭的瓶或袋中,每分钟30~40滴保持出入平衡,直到引流液转清,症状好转,细菌培养阴性及白细胞数正常之后,始可拔管。

  位于脑深部接近脑室的脓肿,因靠室管膜一侧的脓壁纤维化进程较慢,往往菲薄,故有突然破入脑室引起急性化脓性脑室炎的危险。遇此情况,唯有紧急开颅切除脓肿,用抗菌盐水彻底冲洗脑室,并置管行脑室外持续引流,同时,全身加强抗菌治疗,始有一线救治希望。

  张力性尿失禁

  张力性尿失禁的主要症状是当患者咳嗽、打喷嚏、大笑,提举重物、登高等活动,引起腹腔内压力突然增加,使患者出现了不自主的排尿。

  张力性尿失禁是中年妇女和老年妇女常见的一种疾病。其发病原因主要是由于分娩损伤所引起。胎儿通过阴道娩出来时,由于阴道过度扩张,必然或多或少的损伤阴道及盆底的支持组织。尤其是胎儿过大、胎位不正、骨盆狭窄、难产手术所引起的盆底组织损伤更为严重。如这种损伤波及到支持尿道及膀胱的支持组织,必然改变了尿道、膀胱的生理位置。由于这种解剖的改变,成为张力性尿失禁的病理解剖基础。

  正常情况下,膀胱及尿道上段都属于腹腔内脏器。由于尿道内的压力恒高于膀胱内的压力,由于两者的压差,而使膀胱内的尿液不能外溢。腹腔内压力突然增加时,这种压力同时作用于膀胱及尿道上段,使两者仍保持其-定的压差,面尿液不能外溢。

  一旦膀眺及尿道上段的解剖位置发生改变,特别是尿道上段下移成为腹腔外脏器时,如腹腔内压力突然增加的,则压力只能作用于膀胱,而不能作用于下移于腹腔外的尿道上段,使其原有的两者的压差发生改变,即膀胱的压力高于尿道内压力。

  这就是张力性尿失禁发病的主要机制。子宫脱垂,尿道膨出、膀胱膨出都是盆底组织损伤所形成的。因而上述疾患常常合并张力性尿失禁。

  也有的妇女并没有经阴道分娩过孩子,在更年期前后也常出现尿失禁,主要是由于卵巢功能减退,导致卵巢激素的分泌减少,使支持膀胱、尿道的盆底组织张力削弱,或其血液供应减少。均可成为张力性尿失禁的原因。

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  尿混浊情况

  指排出的尿液混浊不清亮,常见于三种情况。

  (一)脓尿:指尿中含有脓液,镜检可查见大量脓细胞。表明泌尿系存在感染。脓尿可来源于肾脏、膀胱、前列腺或尿道。

  (二)乳糜尿:尿液中含有乳糜,呈乳白色,状如牛奶,静置时间较长可形成乳糜凝块。常为丝虫病所引起,可与血尿同时存在,称为乳糜血尿。乳糜试验可以定性。

  (三)磷酸盐尿:指尿中含有较多的磷酸盐,尿液混浊如石灰水样,镜检可见到磷酸盐结晶,可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。磷酸盐尿在加热或加酸后尿液可转为清亮,此点可与乳糜尿和脓尿区别。

  手部骨折处理

  手部骨折与其它部位骨折的治疗原则相同,只不过手是非常精细的运动器官,处理要更慎重。强调早期复位,完全固定和早期运动。

  (1)甲期复位:尽可能在肿胀还不显著时进行完全复位,必要时开放创口直视下复位。

  (2)固定:整复后的原则是把患肢固定并保持在良好位置,即功能位。损伤的手指固定必须是完全而且确实的,其它手指只要不影响伤指,就可不固定。完全固定,疼痛也会早期消退。

  (3)早期活动:手的血运好,手部骨骼又小,所以骨折也比较容易愈合,完全固定的时间一般以4~5周为宜。早期活动可防止关节僵硬。

  (4)药物及物理疗法。

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  自体失血回输

  常采用自体输血装置,抗凝和过滤后再回输给病人。

  在下列情况可采用:

  ①腹腔或胸腔内出血,如脾破裂、异位妊娠破裂 .

  ②估计出血量在100ml以上的大手术,如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。

  ③手术后引流血液回输,是近几年开展的新技术,回输时必须严格无菌操作,一般仅能回输术后6小时内的引流血液。

  自体失血回输的总量最好限制在3500ml内,大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。

  断肢现场急救

  急救时需将病人和断离的肢体尽快地、安全地送到医院。断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎,以防大出血,最好不要用止血带。

  对于不能控制大出血而必须应用止血带者,则每小时应放松1次,放松时应用手指压住近侧的动脉主干,以减少出血。对于大部断离的肢体,在运送前应用夹板固定伤肢,以免在转运时引起再度损伤。断离下来的肢体其断面用消毒敷料覆盖包扎,以减少感染。

  设法及时以干燥冷藏方法予以保存,先将断肢装入塑料袋,袋口扎紧后放入不透水的容器,如搪瓷杯,上盖后放入盛有冰块的保温瓶中。在病人发生严重休克时,应首先及时处理休克,以防止转运途中发生生命危险。

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