外科主治医师考试辅导讲义

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：桡骨头半脱位

　　(一)好发年龄及发生机制

　　多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。

　　(二)临床表现及诊断

　　1.有腕、手被向上牵拉史。

　　2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。

　　3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲;桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。

　　4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。

　　5.X线检查无阳性发现。

　　(三)治疗

　　手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。

　　大家做好准备迎接外科主治医师考试了吗?出国留学网诚意整理“2018年外科主治医师考试辅导讲义：前列腺癌”，只要付出了辛勤的劳动，总会有丰硕的收获!欢迎广大考生前来学习。

　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：前列腺癌

　　病因　　前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。

　　病理　　前列腺癌98%为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。

　　临床表现　　前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛(诊断前列腺癌一定要做全身骨扫描，前列腺癌容易通过椎旁静脉从转移)、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。

　　诊断　　直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。酸性磷酸酶见于前列腺癌，碱性磷酸癌见于骨肿瘤(成骨性质肿瘤，如果前列腺癌伴发骨肿瘤时，则有碱性磷酸酶升高)

　　前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌，一般病灶较小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内(T1b.T2)的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌最有效的最佳方法，但仅适用于年龄较轻，能够耐受手术的人。T3.T4 期前列腺癌以内分泌治疗为主，可以行睾丸切除术，配合抗雄性激素制剂治疗。放射性核素粒子植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，内放射疗效肯定，并发症少，微创而安全。前列腺癌是老年男性疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行前列前癌根治手术，一方面高龄病人死亡多数与癌症无关，另一方面馁分泌治疗和放射治疗对多数病人可以有望获得5年以上的生存率。

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　　外科主治医师辅导讲义：腹壁和腹腔的局部解剖

　　一、腹腔各部划分

　　腹腔位于膈和骨盆腔之间，它前邻膈，后以盆腔入口为界，背面是第13胸椎(牛、羊、犬、猫)或第18胸椎(马、驴、骡)和腰部肌肉及膈的腰部，侧界和腹底壁为腹壁肌肉和第8～13肋骨(牛、羊、犬、猫)或9～18肋骨(马)。临床上为叙述腹腔内器官位置和手术切口，常将腹腔划分为许多区域，将大动物腹腔划分为10个区域，将小动物腹腔划分为5个区域。

　　二、腹壁肌肉分层

　　腹壁的大部分由皮肤、肌肉、腱膜等软组织构成。按层次由外向内依次为：皮肤——腹黄筋膜——腹外斜肌——腹内斜肌——腹直肌——腹横肌——腹膜外脂肪及腹膜。

　　三、腹部中线

　　腹部中线是由剑状软骨达耻前腱沿腹中线纵行的纤维性缝际，它是两侧腹斜肌和腹横肌的腱膜在腹中线处联合后形成的。两条腹直肌位于腹中线两侧。最后肋骨向腹中线作垂线，其交点处(马、牛)或从胸骨到耻骨径路的2/3处是脐孔位置(犬)。腹中线分为脐前部和脐后部。脐前部腹直肌鞘较发达，脐后部腹直肌鞘变狭窄，在犬猫几乎消失。在肥胖动物，腹中线外面紧紧覆盖着一厚层脂肪。

　　四、镰状韧带

　　为脐至膈肌的一个腹膜褶，附着在肝脏的左内叶与方叶之间，在其上附着大量的脂肪。

　　幼龄犬猫的镰状韧带游离缘较厚，较厚的部分叫肝圆韧带，成年犬的肝圆韧带完全消失，镰状韧带也仅存留在膈到脐之间(图10-2-04)。在脐前腹中线切口，镰状韧带挡住进入腹腔的手术通路，将其切除后方能进行腹腔内手术操作。

　　五、大网膜

　　牛羊的大网膜分为深浅二层，浅层由瘤胃左纵沟起向下，绕过瘤胃腹囊，向上走转到右侧，覆盖于网膜深层的外面，再向前走，终止于十二指肠第二部(髂弯曲)和皱胃大弯。深部起始于瘤胃右纵沟向下行走，绕过肠袢到它的右侧面，被大网膜浅层所覆盖，末端进入十二指肠系膜内层。

　　深浅二层网膜在瘤胃后沟、十二指肠第二部和结肠的起始部处互相吻合，两层之间的腔称网膜腔。结肠袢、空肠、回肠和盲肠位于网膜和瘤胃之间，此间隙称为网膜上隐窝。深浅二层网膜在瘤胃后沟吻合处与瘤胃之间的口称为网膜上隐窝间口。

　　犬的大网膜附着在胃大弯，沿腹腔底壁向后延伸称为浅层，至骨盆腔入口处向背侧转折，再沿浅层的背面向前延伸，这部分称为深层，抵止于腹腔的背侧壁。网膜呈带状，游离性较大，除位于左侧的降结肠、右侧的降十二指肠和后部钓膀胱不被大网膜覆盖外，腹腔内其余肠管均由网膜覆盖。可利用网膜修补器官。

　　网膜孔位于肝尾叶的后内侧，十二指肠前曲与正中矢状面的右侧，开口向背侧方向。网膜孔的背面为后腔静脉，腹面为门静脉，手指伸入网膜孔内可触及到门静脉，当肝脏有危及生命的出血时，可用手指压迫门静脉以暂时阻断肝脏的出血。

　　马的大网膜附着在胃大弯、十二指肠起始部、大结肠和小结肠起始部，形成网膜囊，游离于腹...

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义：缝合针

　　主要用于闭合组织或贯穿结扎。缝合针分为两种类型，一是带线缝合针或称无眼缝合针：缝线已包在针尾部，针尾较细，仅单股缝线穿过组织，使缝合孔道最小，因此对组织损伤小，又称为“无损伤缝针”。这种缝合针有特定包装，保证无菌，可以直接利用。多用于血管、肠管缝合。另一是有眼缝合针，这种缝合针能多次再利用，比带线缝合针便宜。有眼缝合针以针孔不同分为两种。一种为穿线孔缝合针，缝线由针孔穿进;另一种为弹机孔缝合针，针孔有裂槽，缝线由裂槽压入针眼内，穿线方便，快速(图5-1-09)。

　　缝合针规格分为直型、1/2弧型、3/8弧型和半弯型(图5-1-09)。缝合针尖端分为圆锥形和三角形。三角形针有锐利的刃缘，能穿过较厚致密组织。三角形针分为传统弯缝合针，针切缘刃沿针体凹面;翻转弯缝合针切缘刃沿针体凸面，这种缝合针比传统弯缝合针有两个优点，对组织损伤较小，增加针体强度(图5-1-10)。

　　直型圆针用于胃肠、子宫、膀胱等缝合，用手指直接持针操作，此法动作快，操作空间较大。弯针有一定弧度，操作灵便，不需要较大空间，适用深部组织缝合。缝合部位愈深，空间越小，针的弧度应愈大。弯针需用持针器操作。三角针适用于皮肤、腱、筋膜及瘢痕组织缝合。

5-1-09

5-1-10

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　　2018年外科主治医师考试辅导讲义

　　急性血源性骨髓炎

　　1、病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或粘膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。

　　2、★临床表现：

　　儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。

　　起病急骤。有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁，不宁，呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。

　　早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。可以发生病理性骨折。

　　3、临床检查

　　⑴局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入。

　　⑵X线检查：起病后2周内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。

　　慢性血源性骨髓炎

　　1、临床表现

　　皮肤可以出现经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期不愈合，窦道口肉芽组织突起，流出臭味脓液。窦道口可排出死骨。

　　长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，因肌挛缩出现邻近关节畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。

　　在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。

　　2、诊断：根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。

　　3、治疗：以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。

　　⑴手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

　　⑵手术禁忌证

　　1.慢性骨髓炎急性发作时。

　　2.大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。

　　3.开放性骨折感染而骨折尚未愈合者。

　　⑶手术方法 手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。