工伤赔偿申请书

　　我们特别为你收集的“工伤赔偿申请书范文”，供你参考和使用，请收藏和分享。伴随着社会文化水平的传播和发展，申请书的种类越来越多。申请书包含多种形式，包括入党申请书、求职申请书等。

工伤赔偿申请书范文 篇1

　　尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导您们好：

　　我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至__年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，__年10月到龄退休，并于__年10月14日参加离岗前的身体检查，__年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从__年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

　　今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

　　申请人：师家方恳盼

　　20__年_月_日

工伤赔偿申请书范文 篇2

　　甲方： 乙方：

　　协议书

　　签订时间：

　　签订地点：

　　甲方(赔偿义务人)：

　　地址：

　　法定代表人(主要负责人)：

　　乙方(赔偿权利人)：

　　身份证号：

　　乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复;本次事故发生的主要原因在于乙方违反操作规范，未按照工作流程操作所致，其主要责任在于乙方。但鉴于乙方是在用工期间发生本次事故，作为用人单位，应按照相关法律的规定妥善解决乙方受伤事宜,现双方经友好协商，自愿达成如下协议:

　　一、鉴于乙方不构成伤残，按照法律规定，乙方不享有伤残赔偿金、一次性医疗补助费、一次性就业补助费或伤残津贴等伤残保险待遇。

　　二、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的挂号费、住院费、手术费、治疗费和医药费等费用清单上所列明的全部医疗费用共计 元(大写:人民币 ),甲方已经全部付清;

　　三、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付交通费、食宿费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、后续治疗费等各项医疗保

　　甲方： 乙方：

　　险待遇共计人民币 元(大写: )。本协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。(包括后续治疗费用)

　　四、针对上述第三项费用，付款方式为 。

　　五、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活护理等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

　　六、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　七、乙方领取甲方支付的上述款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付全部款项的20%的违约金。

　　八、本协议为双方...

如何写工伤赔偿申请书 篇1

　　20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（x人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为x（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申诉人：xxx

　　时间：

如何写工伤赔偿申请书 篇2

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　申请人：尹xx

　　20xx年12月25日

如何写工伤赔偿申请书 篇3

　　本人_______工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资__元。在___工地上，于__年_月__日早晨8点左右在______高处坠落腰部摔伤。

　　由公司项目部经理__指派___，木工班长___指派___、架工___三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。

　　经医院确诊为___、___。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：

　　1、停工留薪工资：___元

　　2、生活护理费___元

　　3、医疗费：___元

　　4、交通费：__元

　　如何让自己的申请书写的简单方便呢？申请书是个人向上级提出请求时使用的一种文书。下面是小编精心收集整理，为你带来的简单工伤赔偿申请书，供你参考和使用，请收藏和分享。

简单工伤赔偿申请书 篇1

　　赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

　　LDK（工伤）结字第号

　　结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：

　　伤（亡）职员工基本信息：

　　一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

　　XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。

　　该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

　　二、补偿及支付方式:

　　该员工XXX年XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。

　　以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

　　金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于20xx年2月29日前转入员工工资账户。

　　公司管理部门意见及签署：

　　人事行政部意见： 财务部意见：

　　组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：

简单工伤赔偿申请书 篇2

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常...