( )________代字第____号
委托方:_______保险公司______分公司(以下简称甲方)
(被代理人)
住所:_____________________________________________
负责人:___________________________________________
受托方:___________保险代理有限公司(以下简称乙方)
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(被代理人)
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受托方:___________保险代理有限公司(以下简称乙方)