保险单号码：________________________
本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
投 保 单 位 |
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被保险人人数 | 人（详附被保险人名单） |
保险金额总数 | 人民币 （大写）___________________ |
保 险 费 率 | 每千元 元 角 |
保 险 费 | 人民币 （大写）___________________ |
保 险 期 限 | 自 年 月 日零时起 至 年 月 日二十四时止 |
特 别 约 定 |
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保险公司（签章）
_______年______月______日
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