合同编号：_______年_______字第_______号
出质人（甲方）：_________________________
有效证件号码：___________________________
地址：___________________________________
电话：___________________________________
开户金融机构及账号：_____________________
质权人（乙方）：_________________________
法定地址：_______________________________
法定代表人或负责人：_____________________
电话：___________________________________