合同编号：______年______字第______号
抵押人（甲方）：__________________________
有效证件号码：____________________________
地址：____________________________________
电话：____________________________________
开户金融机构及账号：______________________
抵押权人（乙方）：________________________
法定地址：________________________________
法定代表人（或其授权代理人）：____________
电话：____________________________________