甲方：____________________________
乙方：____________________________（工亡职工的父母，配偶和成年子女）
身份证号：________________________
乙方的亲属________________于________年________月进入甲方单位工作，其间于________年________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资________个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资________个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币________万元。