委托人名称：________（法人或其他组织填写）
法定代表人或负责人：______________________
营业执照号：______________________________
营业地址或住址：__________________________
联系地址：________________________________
邮政编码：________________________________
联系电话：________________________________
传真：____________________________________
委托人姓名：________________（自然人填写）
身份证号码：______________________________
住所地：__________________________________