天津大学精仪学院2013年工程科学夏令营推荐报名表
| 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 照片 | ||
| 身份证号 | | 健康状况 | | |||||
| 本人电话 | | 电子 邮箱 | | |||||
| 家庭住址 | | |||||||
| 就读学校 | 全国重点□ 省市重点□ 其他□ | |||||||
| 班级任职 | | 兴趣爱好或特长 | | |||||
| 联络人姓名 （与本人关系） | | 联络人电话 | | |||||
| 申请理由（200字以内，将作为录取的重要参考） | ||||||||
| 是否愿意在闭营仪式上表演节目： 节目名称为： | ||||||||
| 家长意见 家长签字： 年 月 日 | ||||||||
| 所在学校意见（若有特别推荐理由，请在此简要说明） 校长签字： (盖章) 年 月 日 | ||||||||
| 备 注 | | |||||||
(表格复印有效)
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