企业名称(甲方)：
职工姓名(乙方)：
经 方提出，甲乙双方于 年 月 日解除劳动合同。
特此证明
| 合同期限 | 年 月 日至 年 月 日 | ||
| 职工在本单位连续工作年限 | 年 | ||
| 经济补偿金核发月数为 | 个月 | 总计 | 元 |
| 医疗补助费核发月数为 | 个月 | 总计 | 元 |
| 职工档案、社会保险于 年 月 日转移 | |||
(本证明书一式三份，甲乙双方各持一份，XX区劳动人事局留存一份。)
企业(盖章)：
年 月 日
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