流动人口婚育证明申请表

申请人一寸正面免冠照片

申   请  人

姓   名

出生

年月

家庭地址或工作单位

职务

居民性质

结婚

年月

身份证号码

夫

妻

      生   育   情     况

避孕节育措施落实情况

社会抚养费征收情况

拟外出时间以地点

孩次

姓名

性别

出生年月

出生医学证明号码

女

方

所

在

村

委

会

意

见

经办人    （盖章）

                   年   月   日

男

方

所在村委会

意

见

经办人     （盖章）

                  年  月   日

女

方

单

位

意

见

经办人        （盖章）

                     年   月   日

男方单位意见

经办人        （盖章）

                     年   月   日

乡办镇 事

、  处

街意道 见

经办人         （盖章）

                                                                          年   月   日

证明编 号