海南省2017医疗保险政策
海南省整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《中共中央办公厅 国务院办公厅转发〈国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见〉的通知》(厅字〔2016〕36号)精神，完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合，进一步提高我省医疗保障水平，促进社会公平公正，提高人民福祉，结合我省实际，制定本实施方案。
一、总体要求
认真贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的精神，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
二、主要目标
在全省范围内整合城镇居民医保和新农合制度。全省各地城乡居民基本医保政策执行实现“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。逐步理顺管理体制，建立统一经办服务的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，与城镇职工医保、大病保险、生育保险、医疗救助和疾病应急救助制度衔接。
三、基本原则
(一)统筹城乡、协调发展。统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算，逐步缩小城乡差距、地区差异，促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险之间衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
(二)积极稳妥，有序过渡。结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，统一城乡居民基本医保政策，整合管理职能和经办机构，并采取有力措施保障制度顺畅接续、有序平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
(三)立足基本、保障公平。准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
(四)创新机制、提升效能。不断探索创新，完善筹资、管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。创新经办服务模式，促进管办分开，支持和鼓励社会力量参与基本医保经办服务。
四、主要任务
(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民参保登记实行属地管理，按户或以个人为单位进行参保登记。同时每年3月份前完成已参保的城乡居民数据和城镇职工数据的相互比对。参保人不得重复参加城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，不得重复享受待遇。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省教育厅，各市县政府负责;列在第一位的为牵头部门，下同)
(二)统一基金筹资。统一城镇居民医保和新农合个人缴费标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。具体筹资标准和个人缴费标准，应当结合实际情况适时调整，按省政府有关要求执行。城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。当年出生的新生儿实行“落地参保”政策，按规定享受城乡居民基本医疗保障待遇。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、省地税局，各市县政府负责)
(三)统一保障政策待遇。到2017年3月底，城乡居民平等享受相应的基本医疗保险待遇，即住院补偿、普通门诊补偿、特殊门诊病种补偿、重大疾病病种补偿、大病商业保险补偿。按照政策规定纳入报销本着就高不就低的原则，尽量使原来参保城乡居民享受的待遇不减少、不削减、不降低，确保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅，各市县政府负责)
(四)统一医保目录。到2017年3月底，使用全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录。继续保留新农合基本药物目录，并纳入医保药品目录。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受和就宽不适窄的原则，在现有基础上，适当考虑参保人员需求变化，调整制定统一的医保目录。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅负责)
(五)统一定点管理。到2017年6月底，制定定点医疗机构准入原则和管理办法。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。经考核不符合定点条件且未按照规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策、同等准入退出、同等监管处罚。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，统筹区域外的省级定点医疗机构由省级管理机构进行重点指导与监督。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省民政厅，各市县政府负责)
(六)统一基金管理。新农合基金和城镇居民医保基金纳入同一财政专户，试行基金同池(称城乡居民基本医疗保险基金)，实行“收支两条线”管理。到2017年3月底，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
城乡居民基本医疗保险基金主要分县级城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金省级调剂金、城乡居民大病保险资金。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。(省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省民政厅，各市县政府负责)
五、组织保障
(一)强化组织领导。省医改领导小组负责研究解决整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施，推动组织实施;各市县加强组织领导，周密安排部署，狠抓工作落实，按照时间节点要求完成整合任务。各市县、各有关部门要强化系统业务指导，确保整合有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续，保障参保群众的待遇和服务不受影响。
(二)明确责任分工。省医改办牵头，省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门配合完善有关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接;省医改办负责协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广;财政部门负责完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金监管工作;民政部门负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作;教育部门负责做好城乡学生儿童的组织参保工作;审计部门负责做好城乡居民基本医保基金移交审计工作;地税部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征缴工作;保险监管部门负责加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门负责将城乡居民基本医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;其他相关部门按照职责分工抓好落实。
(三)严肃工作纪律。制度整合期间，除国家另有规定外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施;严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”;严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失。审计部门要对制度整合工作全程监督，定期开展专项督查，对工作不力、进度较慢的市县和单位加强考核问责。
(四)加强舆论宣传。各市县要采取多种形式和途径，大力宣传整合城乡基本医疗保险制度的重要意义，做好整合后医保政策的宣传解读，妥善解决可能出现的问题和矛盾，营造良好的社会氛围，让广大城乡居民理解支持整合工作，确保整合工作顺利推进。
整合城乡医保的好处有哪些?
(1)制度更加公平
城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。
(2)待遇提高、享受范围扩大
从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则——这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。
随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。比如，农村居民在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。
(3)医保基金使用效率会提高
统一城乡居民医保定点机构管理办法，这有利于提高医保基金的使用效率。可以提高医保基金的“共济”能力，从而进一步解除参保者的后顾之忧。
(4)转移接续更方便
实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。
(5)门诊保障水平会提高
整合后，逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。
(6 )参保信息更安全
整合完善信息系统，为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑，推进信息交换与数据共享，强化信息安全与隐私保护。