医疗质量自查报告模板 篇1
接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自查自纠。
现将自查自纠结果总结如下：
1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。
2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的情况。
3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。
4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度（桂卫基妇20xx 58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。
5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。
6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。
7、认真检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝安全隐患。
8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。
9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真落实整改。
我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。
医疗质量自查报告模板 篇2
督促、指导以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动开展情况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，采取听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作情况进行了督导检查。现将督查工作情况汇报如下。
一、取得的主要成效
各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。
(一)领导重视，周密部署
各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2011年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。
(二)统筹安排，全面推进
各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。
(三)狠抓落实，保证质量
1.医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗
质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。
2.基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临牀诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成绩。
3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。
4.羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。
5.羣众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的'通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。
二、存在的主要问题
本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。
1.思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。
2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见含糊不清；术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理；“三基三严”培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。
3.抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标；清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级目录和分级管理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培养不规范；手术后24小时停药不达标，特别是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。
4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士能力不符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。
5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观察牀，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理；“先诊疗后结算”有计划、无落实；预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审覈不规范，目录不全，数目不清。
6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定；部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，保护隔离措施不到位。
7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实情况及效果进行监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确；对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；加牀现象严重，按照实际开放牀位计算，人员配置严重不足，医务人员长期超负荷工作，安全隐患较大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业知识和技术掌握不熟练，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉恢复牀。
三、工作要求
1.提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的积极性、主动性和创造性，克服厌战情绪，紧密结合实际，认真贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深入。
2.重视宣传，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣传医院在加强医疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新进展、新经验，宣传报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工作者创造良好的医疗执业环境。
3.夯实基础，重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发现的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民羣众的就医安全，逐步建立抓管理、促质量、保安全的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。
医疗质量自查报告模板 篇3
常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章**度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心**度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心**度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。开展病历书写规范培训，进一步健全相关**度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，**定我科具体实施办法及奖惩**度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
(三)进一步加强科内职业道德教育，范文参考网切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(四)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告及整改措施二
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们**定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，范文写作健全完善了各项医疗管理**度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心**度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章**度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控**科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、范文参考网TOp100范文排行防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机**。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年**定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，**定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控**小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
(2)医院感染控**管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求范文网，每年**定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控**和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控**与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需****，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理**度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责**、病例讨论**度等核心**度有时不能很好的落实，范文参考网病例讨论还有应付的情况。患者病情评估**度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估**度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，最全面的范文参考写作网站不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控**为主动的自我质量控**。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章**度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了**度建设，汇编了各种法律法规、**度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心**度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、**度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心**度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关**度及病历检查标准，以**定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理**度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控**的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控**环节。发挥科室医院感染控**小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，**定我院具体实施办法及奖惩**度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理**度，在门诊工作站设置处方权限，保证**度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已**定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告模板 篇4
根据县医疗质量安全整顿活动的要求，医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下：
一、存在问题
（一）医疗文书方面存在的问题
1、处方
（1）处方的后记内容存在有缺项；
（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；
（3）个别自费用药未签知情同意书；。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；
（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。
（二）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质
认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制 2 度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实
1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；
2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全
医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。
(五)充分利用现有设备，提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。在今后工作中，我们将认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
医疗质量自查报告模板 篇5
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20xx年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、存在问题
（一）环境卫生问题:
1、室内卫生方面的问题：
（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；
（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；
（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；
（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；
（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；
（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
2、室外卫生
（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；
（2）外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。
（二）消毒方面存在的问题
1、每日紫外线消毒记录登记不及时；
2、个别科室消毒液更换周期过长；
4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；
5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；
6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；
7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；
8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。
（三）医疗文书方面存在的问题
1、处方
（1）处方的后记内容存在有缺项；
（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；
（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；
（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；
（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；
（3）个别自费用药未签知情同意书；。
（4）在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；
（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；
（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。
（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、急救管理制度执行力度不足。
二、整改措施：
(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二)建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；
3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；
4、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；
5、进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；
6、进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。
（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。
医疗质量自查报告模板 篇6
随着以“提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度、维护群众利益”为主题的各项活动深入开展，全省、全县的“医疗质量专项整治活动”将医疗安全活动推向了高潮，作为承担高风险麻醉工作的我，医疗安全这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因为：人的生命只有一次，决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微不足道!借助我院“医疗质量专项整治活动”，本人就如何保障麻醉安全谈一点体会：
麻醉工作是高风险工作，术中安全的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身情况密切相关。基层医院存在以下特点：手术少，麻醉人员少，锻炼的机会也少，麻醉技术提高慢;急救设备少，参与抢救人员有限;急救药品使用率低;交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外情况难以得到上级医院的救助等等。
以上这些情况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去抱怨，而是应该积极主动地想办法，让患者平安地度过麻醉期：提高麻醉技术水平：麻醉技术在不断更新，要想提高麻醉水平必须制定专业杂志多学习他人经验、了解新技术;每3-5年短期进修学习一次;至少每两年参加一次学术会议，借此机会多与同行们交流和探讨，多向专家教授请教;
对存在的问题和取得的成绩要及时总结。
预防在先：认真对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面掌握病人情况，术中病人意外情况的预知及相关设备和药物的准备要充分，对于我院使用率非常低但又不得不准备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药目录，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。
把握适应症及操作规范：患者的安全第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应及时转院，与手术医生及患者做好沟通与交流。
寻求帮助：巡回护士掌握抢救药物使用方法，以便快速准确的进行抢救;有预见性地请内科医生参与麻醉;出现问题，及时通知相关人员协助抢救。
“开刀治病，麻醉保命”，一念之差、一点疏忽可能造成不可挽回的损失甚至是终身的遗憾。“不依规矩不成方圆”，每一次的麻醉顺利不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的异常都要认真对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确判断，正确处理;每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应该正确估价自己的能力，不能抱有任何侥幸心理，及时沟通，及时引导患者转诊以确保安全。
医疗质量自查报告模板 篇7
我院自xx年xx月开展医疗安全大检查以来，严格按照医院《关于医疗质量安全大检查工作的通知》和卫生局及卫生厅等门的要求，结合我院实际，制定了我院医疗质量自查活动工作实施方案，以院务会议精神，以医疗质量安全管理年为契机，切实加强我院医疗质量管理工作，全院医疗质量管理工作有了进一步加强。经过院务会议，院务会、院务会的研究，院务会的决策，全院职工的大力支持，院务委员会的决策和各科室的积极配合下，xx年，我院的医疗质量自查工作从各方面做了大量有益的工作，现将我院医疗质量管理情况汇报如下：
一、医疗质量管理工作的基本情况
1、医疗安全管理工作：
2)院长为第一责任人，院领导和各科室主任是本年度的第一责任人，医护人员是医疗质量管理的主要责任人。
3)医疗安全是医院的第一职责人，医疗安全管理直接影响到医疗质量的管理，为使医疗质量管理制度化，制度化，规范化，科学化，我科室从医疗质量管理的各个环节入手，以制度化的管理方式，严格执行各项规章制度，加强各方面管理工作：一是加强对医疗质量管理的监测与控制，加强对医疗质量管理人员的管理和培训;二是加强对医疗技术质量管理人员的培训。
二、医疗质量自查工作的基本情况
4)院长是本年度医疗质量管理的第一责任人，我科室负责医疗质量管理工作的具体组织和落实情况、各科室医疗质量管理人员工作情况及医疗安全管理制度的执行情况;
5)各科室质控员是本院的第一责任人，我科室在本年度的质量管理工作中，加强了对质量管理的监测与控制，确保了医疗质量管理工作的有效运行;
6)我科室医疗安全管理的工作，重点是对医疗质量的监测与控制，加强各科室医疗安全管理工作：一是对医疗质量的全过程进行监控，加强各科室质量管理人员的管理工作;二是加强对各科室医疗安全管理，确保各项质量管理措施落到实处;三是加强对本科室医疗安全管理。
7、院务会及院务会的组织：
8)我科室本年度院务会的组织由本科室主任负责落实，院务会的组织是各科室负责召议，由各科室主任及质控员进行通报;
9)医疗质量管理科主任是本年度医疗安全管理的具体责任人，医疗安全管理的具体落实。
10、院务会的组织本年度院务会的组织是以病人为中心的医疗安全管理，我科室承担了各项医疗安全管理工作：一是组织医疗安全知识培训学习;二是组织医疗安全知识宣传。
三、我院医疗质量管理工作的基本情况
11、我科室本年度共组织各种医疗安全管理知识培训学习，参加培训的人员有医疗安全管理人员，医疗安全管理科主任、临床科室长及各科室负责人，并进行了考试和考核。
12、我科室医疗安全管理人员及全院医疗质量管理人员共组织了医疗质量管理知识考试，并参加考核。
四、医疗安全管理工作
我科室按照上级部门制定的工作计划，加强了医疗质量管理工作，确保了医疗安全，保证了医疗安全。
13、我科室在医疗质量管理中加强了各项医疗安全管理工作：一是定期对科室医疗质量进行检查，及时发现问题及时纠正;二是定期对科室出现的医疗差错及事故的查找原因，对差错的原因分析并制定纠正预防措施，并进行复查，查找原因，及时分析，采取纠正措施，并进行复查。
14。我科每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每周组织业务学习会。我科组织各科室进行学习，每季度组织一次医疗安全隐患排查，每月组织一次业务查房，每次每月组织各科室质控委员会会议，每年组织一次护理查房。对存在的医疗安全隐患提出整改意见。
15、我科室每月组织医疗质检及医疗安全知识培训，并进行考试和考核，取得了良好的效果。并对医疗安全隐患的处理和护理质量，进行了复核，考核合格率达95%以上;
16、我科室每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每季度组织一次业务学习