「必备」行政处罚决定书模板12篇

2023-02-09 13:04:16 行政处罚决定书

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行政处罚决定书模板 篇1

  主索引号 77599131-3/xx-18526发布机构 西乡塘区卫生和计划生育局

  副索引号

  信息名称

  被处罚人:蒋某。

  本机关依法查明:蒋某使用1名非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,使用1名未取得处方权人员开具处方的行为。

  以上事实有:1、现场笔录1份;2、询问通知书1份;3、询问笔录2份;4、证据先行登记保存决定书1份;5、证据先行登记保存处理决定书1份; 6、卫生监督意见书1份;7、委托书1份;8、医疗机构执业许可证、个体工商户营业执照复印件各1份; 9、蒋某居民身份证复印件、医师资格证复印件、医师执业证复印件各1份;10、冯正某、冯陆某居民身份证复印件各1份;11、覃某居民身份证复印件、医师资格证复印件、医师执业证复印件各1份;12、南宁蒋某口腔诊所提供的收据复印件11份(20张收据);13、南宁蒋某口腔诊所提供的南宁市社会医疗统一病历登记本复印件1本共计69页;14、商铺租赁合同复印件1 份为证。

  蒋某违反了《医疗机构管理条例》第二十八条、《处方管理办法》第八条、第四十七条的规定,现依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第一款第(一)项、《处方管理办法》第五十四条第(一)项的规定,决定予以蒋某:罚款人民币3000元整的行政处罚。

  罚款于收到本决定书之日起15日内缴至广西北部湾银行南宁市城北支行(地址:南宁市衡阳西路11号)。缴款程序:凭《行政处罚决定书》到南宁市西乡塘区卫生监督所领取《广西壮族自治区非税收入一般缴款书》,再到上述银行缴纳罚款,最后凭银行《回单》到南宁市西乡塘区卫生监督所领取《收据》。

  逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

  如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向南宁市卫生和计划生育委员会或南宁市西乡塘区人民政府申请行政复议,或6个月内向南宁市青秀区人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

  南宁市西乡塘区卫生和计划生育局

  xx年7月12日

行政处罚决定书模板 篇2

  公(交)决字[ ]第 号

  当事人:_____________ 地址:______________________________

  电话:_______________ 其他联系方式:________________________

  驾驶证号:______________________________

  驾驶证档案编号:_______________ 发证机关: ____________________

  车辆牌号:_______________ 类型: _______________________

  当事人于_______年_____月_____日_____时_____分,在________________实施 _______________ 违法行为(代码__________ )。

  以上事实有_____________________________________________等证据证明。

  根据 ______________________________等规定,决定给予:

  罚款_______元 持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款,或者连续两次逾期不缴纳罚款的,记12分。

  暂扣驾驶证_____月 驾驶证是否转递:□是 □否

  吊销驾驶证

  当事人不服处罚决定的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向 ________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 ___________人民法院提起行政诉讼法。

  当事人签字:______________ 备注:_____________________

  (公安机关交通管理部门盖章)

  ________年________月________日

行政处罚决定书模板 篇3

  平交路政处罚字( )第 号

  当事人: 地 址: 当事人 一案,经依法审理,现查明:当事人 于 年 月 日 。 上述事实清楚,证据充分。

  本局认为,当事人 的行为已违反了《中华人民共和国公路法》第 条第 款、《湖南省实施中华人民共和国公路法办法》第 条第 款、交通运输部《路政管理规定》第 条第 款规定。根据《中华人民共和国公路法》第 条第 款、《湖南省实施中华人民共和国公路法办法》第 条第 款 规定、交通运输部《路政管理规定》第 条第 款之规定。责令 ,并处 罚款。当事人必须在收到处罚决定书之日起十五日内持本决定到 缴纳罚款;逾期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的3%加处罚款。当事人对本处方不服的,可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向 申请复议或者在三个月内向人民法院提起诉讼。

  逾期不申请复议、不起诉,又不履行本决定的,本大队将申请人民法院强制执行或者依法强制执行。

  年 月 日

行政处罚决定书模板 篇4

  厦门市同安大宏汽车培训队马巷服务站等9户企业未参加xx年度年检,我局对xx年度未检的企业进行监督检查时,于xx年3月25日期间对上述9家企业进行现场勘察,发现其未在原登记地址开展经营活动。我局在厦门日报及厦门工商红盾网发布公告,要求上述9家企业于规定期限内办理相应的变更登记或注销登记,逾期不办的视为无正当理由未正常开展经营活动。上述9家企业并未在规定期限内办理相关登记手续。上述9家企业连续三年未参加企业年检,未在原登记地址正常开展经营活动且未办理任何变更或注销登记的行为,违反了《私营企业暂行条例》第十六条和第十七条第一款的规定,已经构成不按规定办理变更登记、注销登记的违法行为。我局立案调查后,于xx年3月19日在我局公告栏及厦门市工商局红盾信息网发布听证公告的形式,告知上述企业拟吊销营业执照和享有陈述、申辩及听证的权利,但其未在规定的时间内提出陈述、申辩或听证的要求。根据《私营企业暂行条例》第四十一条第一款第(二)项和《厦门市规范行政处罚自由裁量权规定》第六条第三款的规定,我局依法作出了厦翔工商处(xx)48、50-57号行政处罚决定书,决定吊销上述9户未年检企业的营业执照。现对9户企业予以公告送达行政处罚决定书,自本公告发布之日起60日即视为送达。

  上述企业如对该行政处罚决定不服,可自本处罚决定书送达之日起60日内,向厦门市工商行政管理局或翔安区人民政府申请复议,也可在3个月内直接向翔安区人民法院提起行政诉讼。

  厦门市翔安区工商行政管理局

  年四月十二日

行政处罚决定书模板 篇5

  梁永坡:

  我局于xx年1月12日对你未取得《药品经营许可证》经营药品行为作出行政处罚,并依法作出(广)食药监药罚〔xx〕1号《行政处罚决定书》,执法人员在你现居地四川省广安市市辖区东升黄金海岸小区1栋1单元底楼车库送达时未找到签收人,电话联系你被告知无法在七日内前来领取《行政处罚决定书》也不告知邮寄送达地址。根据《食品药品行政处罚程序规定》第四十八条的规定,现我局依法向你公告送达上述《行政处罚决定书》。请你自公告发出之日起60日内到我局领取上述《行政处罚决定书》。逾期不领视为送达。

  如不服处罚决定,可在接到本处罚决定之日起60日内依法向广安市人民政府或四川省食品药品监督管理局申请行政复议,也可在收到本处罚决定书之日起6个月内直接向广安市前锋区人民法院起诉。你对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的,行政处罚不停止执行。

  逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,又不履行行政处罚决定的,本局将依法申请人民法院强制执行。

  联系地址:广安市广安区河堰路188号广安市食品药品监督管理局

  联 系 人:苏华云

  联系电话:0826-2355223

  特此公告。

  附件:《行政处罚决定书》(广)食药监食药罚〔xx〕1号

  广安市食品药品监督管理局

  年1月17日

行政处罚决定书模板 篇6

  被处罚人:施某

  身份证编号:----------

  性别:男,民族:汉,年龄:67岁,电话:-----

  家庭住址:-----

  20xx年1月4日,我局卫生行政执法人员对某市某镇某村4组施某家中检查发现:1、施某未能出示医疗机构执业许可证;2、客厅的西侧1名患者正在接受输液;3、客厅的西侧厢椅上发现1瓶用完的注射用头孢曲松钠;4、客厅西侧厢椅上发现病人收费本1本。本局执法人员当天现场制作了现场检查笔录、对彭某的询问笔录、卫生监督意见书和证据先行登记保存决定书各一份。本局于20xx年1月4日受理、1月5日立案之后,组织执法人员对当事人施某的进行询问和调取了其他相关资料,并于20xx年1月6日案件调查终结。现已查明以下违法事实:

  20xx年1月4日,当事人施某在家给患者彭某挂水,并且现场发现客厅的西侧厢椅上有1瓶用完的注射用头孢曲松钠,客厅西侧厢椅上发现病人收费本1本。现场并未发现处方和发票。经过进一步调查,当事人施某在未取得医疗机构执业许可证的情况下在家中擅自开展诊疗活动。在调查过程中,因当事人拒不提供账册、票据等经营收支凭证,且本局无法继续调查当事人的经营收支状况,故无法确定其违法所得,视为无违法所得。

  以上事实有下列证据证实:

  1、20xx年1月4日制作的现场检查笔录1份及现场拍摄的照片3张;

  2、20xx年1月4日制作的卫生监督意见书1份;

  3、20xx年1月4日制作的证据先行登记保存决定书1份;

  4、20xx年1月4日对患者彭某所作的询问笔录1份;

  5、20xx年1月5日调取的施某的身份证复印件1份;

  6、20xx年1月5日对施某所作的询问笔录1份;

  7、20xx年1月5日制作的证据先行登记保存处理决定书1份;

  8、20xx年1月5日调取的病人收费本复印件3份。

  证据材料说明如下:

  以上证据材料1、2、3、4,反映了20xx年1月4日我局执法人员在施某家中进行检查发现施某给患者彭小桃挂水,同时现场调取病人收费本一份,并要求当事人施某停止一切非法执业活动;

  以上证据材料5,说明了当事人施某的基本身份资料;

  以上证据材料6,说明了当事人施某对20xx年1月4日现场检查的情况予以认可以及当事人自述无法提供诊疗活动的全部经营收支状况,并自认本人未取得医疗机构执业许可证,自20xx年至今一直在家给人看病;

  以上证据材料7、8,说明我局执法人员按照法律规定对证据先行登记保存的收费本予以解封,并制作并确认了复印件3份,说明当事人无法提供全部经营收支账册。

  20xx年1月22日,本局向当事人施光荣送达了《行政处罚事先告知书》,拟作出罚款人民币8000元的行政处罚决定。20xx年1月23日,施某来本局进行了陈述和申辩,提出如下理由:1、本人行医40余年,是奉公守法的公民,今年身体不好,一年只看了6个病人,与不符合资格的游医要区别对待;2、从今以后坚决不看病,在家安度晚年,请宽大处理。20xx年1月26日,本局对施某提出的陈述和申辩进行了复核,施某已立即停止开展非法诊疗活动。

  本局认为,根据《医疗机构管理条例》第二十四条的规定,任何单位或者个人,未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。而施某无医疗机构执业许可证在家擅自开展诊疗活动的行为,违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定,依法应予处罚。案件发生后,施某能够积极主动配合调查并积极整改,其行为符合《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款第(一)项之规定,符合主动消除或者减轻违法行为危害后果的从轻处罚情形,依法应当从轻处罚。而施某提出的第1条申辩理由并未提供相关证据佐证,本局不予采纳。

  依据《医疗机构管理条例》第四十四条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款第(一)项的规定,责令施某停止一切非法执业活动,并作出行政处罚决定如下:

  罚款人民币5000元整。

  上述行政处罚决定履行期限和方式:自接到本行政处罚决定书之日起15日内,到农业银行某市支行各营业网点缴纳罚款。执法单位代码:------。

  逾期不缴纳罚款的,依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项之规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

  如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向某市卫生局或某市人民政府申请行政复议,或3个月内向某市人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

  年月日

行政处罚决定书模板 篇7

  行政处罚决定书

  津(粮)罚〔xx〕001号

  当事人:

  XXX;(营业执照注册号:XXXXXXXXX);法定代表人:XXX;住所:XXX。当事人XXX一案,本机关于xx年XXX月XXX日批准立案,经依法调查,现已查明:当事人于xx年XXX月XXX月经营XXX的XXX,违法所得XXX元,尚余XXX件未售出(规格为每件20瓶,每瓶300毫升),已被本机关依法登记保存。违法事实认定的理由如下:1、本机关于xx年XXX月从当事人仓库里抽检了标称XXX化工股份有限公司生产的批号为XXX、XXX和XXX的三个XXX农药样品,经检验,生产批号为XXX的质量合格,另两个批次不合格。一个是生产批号为XXX的XXX含量为1.7%,质量标准应为1.4%,超出质量标准0.3%,不符合产品质量标准;另一个是生产批号为XXX的XXX含量为2.0%,质量标准应为1.4%,超出质量标准0.6%,不符合产品质量标准。本机关向当事人及时当面送达了产品检验报告,当事人当场表示对检验结果无异议,并不申请复检,在法定申请复检期限内也未申请复检。依据《农药管理条例》第三十二条第一项:下列农药为劣质农药:(一)不符合农药产品质量标准的,判定标称XXX化工股份有限公司生产的批号为XXX和XXX的XXX农药为劣质农药。当事人销售的产品里含有的高毒禁用XXX成分超过标准,同时违反了《湖北省实施〈中华人民共和国农产品质量安全法〉办法》第十一条的规定严禁销售国家明令禁止销售的农业投入品。对限制使用的农业投入品,经营者应当告知购买者有关使用范围和用法、用量等内容。2 xx年10月26日,XXX股份有限公司书面确认了标称XXX股份有限公司生产批号为XXX和XXX的劣质XXX农药是该公司生产销售的产品。2、当事人于xx年春季从XXX化工股份有限公司购进XXX件XXX(规格为每件20瓶,每瓶300毫升)。其中生产批号为XXX的XXX件(该批次质量合格);生产批号为XXX的XXX件;生产批号为XXX的XXX件。本机关核实当事人共销售了XXX件劣质XXX农药,销售收入135078.60元。根据《农药管理条例实施办法》第四十一条规定:本《实施办法》所称违法所得,是指违法生产、经营农药的销售收入,认定当事人经营劣质农药的违法所得为135078.60元。本机关依法对尚未销售的XXX件劣质农药进行了证据登记保存。以上违法事实有以下证据为证:1、湖北XXX农资有限公司营业执照复印件;2、湖北XXX农资有限公司XXX农药经营上岗证复印件;3、湖北瑞丰达农资有限公司法定代表人XXX身份证复印件;4、抽样取证凭证;5、证据登记保存清单;6、生产批号为XXX、XXX、XXX的XXX农药产品合格证;7、询问笔录;8、现场检查(勘验)笔录;9、涉案产品购、销凭证复印件;10、产品确认通知书;11、XXX化工股份有限公司书面确认材料; 12、涉案产品检验报告; 13、涉案产品检验报告送达回证;14、其他有关材料。

  处罚机关(印章)

  年 月 日

行政处罚决定书模板 篇8

  行政处罚决定书

  溆卫医罚字[xx] 13号

  被处罚人:伍某 女

  xx年9月2日溆浦县卫生局卫生监督员对伍某开设的美容场所进行监督检查发现:伍某无《医师资格证书》和《医师执业证书》从事医学美容工作,未经卫生行政部门批准,无《医疗机构执业许可证》擅自开展医学美容活动。以上事实有以下主要证据证明:

  1、编号为xx086号的《现场检查笔录》一份,书证:证明伍某无《医师资格证书》和《医师执业证书》从事医学美容工作,未经卫生行政部门批准,无《医疗机构执业许可证》擅自开展医学美容活动,为案件定性的有力证据。

  2、伍某的《询问笔录》一份,当事人的陈述:证明伍某无《医师资格证书》和《医师执业证书》从事医学美容工作,未经卫生行政部门批准,无《医疗机构执业许可证》擅自开展医学美容活动。

  3、伍某身份证复印件各一份,书证:证明伍某的身份。

  4、文号为溆卫医证保字(xx)第06号的《证据先行保存决定书》1份,书证:证明伍某持有大量开展医学美容的物品。

  5、现场照片四张,影像资料:证明伍某开展医学美容活动。

  本局依法查明你(单位) 伍某无《医师资格证书》和《医师执业证书》从事医学美容工作,未经卫生行政部门批准,无《医疗机构执业许可证》擅自开展医学美容活动的违法行为事实存在、证据确凿。

  本局认为:你(单位) 无《医师资格证书》和《医师执业证书》从事医学美容工作,未经卫生行政部门批准,无《医疗机构执业许可证》擅自开展医学美容活动的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定,依据《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十七条第一款第(二)项的规定,决定责令你停止执业活动并给予:1、罚款人民币叁仟元整(3000.00元)2、没收其药品、器械的行政处罚。

  罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至中国建设银行溆浦分行城中分理处地址:溆浦县卢峰镇警予路。

  逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

  如不服本处罚决定,可在收到本处罚决定书之日起60日内向怀化市卫生局或溆浦县人民政府申请行政复议,或六个月内向溆浦县人民法院起诉,但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉,又不履行处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

  溆浦县卫生局

  xx年9月11日

行政处罚决定书模板 篇9

  被处罚单位(个人):_________________有限公司

  地址(住所):_________________

  法定代表人:________________电话:_______________

  (案由):欠薪

  (认定的事实):你单位拖欠陈猛等6人20__年11-12月份工资合计叁万零贰佰捌拾元整(¥30280),经我局下达《限期改正指令书》(湘人社监限字〔20__〕第012号)责令改正后,逾期拒不改正且未以书面报送改正情况材料,

  上述事实有陈猛等6人工资表、《限期改正指令书》(湘人社监限字〔20__〕第012号)、《行政处理告知书》(湘)人社监理告字〔20__〕第009号、《行政处罚告知书》(湘)人社监罚告字〔20__〕第009号等证据证明。

  我局依照《劳动保障监察条例》第三十条等规定,决定对你单位给予以下行政处罚:_________________元。

  你单位应在接到本决定书之日起15日内到萍乡市湘东区财政局(户名:_________________萍乡市湘东区财政局,开户银行:_________________农行湘东营业部,账号:_________________)(收款单位、开户银行、银行帐号等)缴纳罚款,并将缴款回执交回我局劳动保障监察大队。逾期不缴纳的,每日按罚款数额的3%加处罚款。

  如不服本决定,可于收到本决定书之日起60日内向萍乡市湘东区人民政府或

  萍乡市人力资源和社会保障局申请行政复议,或者在六个月内直接向当地人民法院提起行政诉讼。行政复议或者行政诉讼期间,本决定不停止执行。逾期不履行本决定的,我局将依法申请人民法院强制执行。

行政处罚决定书模板 篇10

  法定代表人:_________________职务:_________________局长

  地址:_________________石家庄市建胜路18号

  被答复人:_________________,女,汉族,19xx年**月**日生,住河北省石家庄市新华区**街*号*栋*单元号。

  被答复人对我局未提供政府信息的行为不服,申请复议,现简要答复如下:

  一、答复人已经书面告知被答复人,其已经履行了法定的职责。

  针对被答复人所申请要求公开的相关政府信息,答复人所属的新华分局已于20__年**月**日作出了书面答复及说明了理由,并邮寄送达被答复人。根据河北省实施《中华人民共和国政府信息公开条例》办法,第十五条第七项,申请公开的政府信息不存在的,应当告知申请人并说明理由。所以,答复人按法律规定的程序履行了必要的书面告知职责,不存在行政不作为的情况。

  二、答复人不是政府信息的保管部门,同时,被答复人所申请的行政主体也不适格。

  根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第四条,市、县级人民政府负责本行政区域的房屋征收与补偿工作。据此,作为答复人所属的新华分局,不是房屋征收与补偿工作的主管部门。结合《国务院办公厅关于做好政府信息依申请公开工作的意见》(国办发〔20__〕5号)第二条:“《条例》所称政府信息,是指行政机关在履行职责过程中制作或者获取的,以一定形式记录、保存的信息。行政机关向申请人提供的政府信息,应当是正式、准确、完整的,申请人可以在生产、生活和科研中正式使用,也可以在诉讼或行政程序中作为书证使用。“作为行政机关,职权与职责同时存在。答复人所属的新华分局没有房屋征收与补偿的职权,因此没有被答复人所要求的政府信息。故此,被答复人所申请的行政主体也不适格。

  综上所述,答复人已经履行了书面的告知程序,不存在行政违法的情况;同时,答复人亦不是房屋征收与补偿工作的主管部门,进而没有被答复人所需要的政府信息。请贵府在审查事实的基础之上,依《行政复议法》相关规定决定驳回被答复人的复议申请。

  此致

  石家庄市人民政府

  答复人:_________________

  代理人:_________________

  ___年___月___日

  以上就是行政复议回复模板

行政处罚决定书模板 篇11

  赵继源:

  身份证号码:43102219860908

  住址:广东省阳江市江城区漠江路310号人才交流中心

  赵继源核安全违法一案,我局经过调查,现已审查终结。

  一、违法事实和证据

  经调查核实,阳江核电厂1号机组大修期间,你在20xx年3月22日干预设备冷却水系统水箱水位报警的处理过程中,未按程序操作,导致余热排出系统泵全停运6分钟,违反了核电厂运行技术规格书要求,且事件发生后未按程序记录事件。

  以上事实,有《关于呈报阳江核电厂1号机组执行Y1ApG001RF充水排气时导致RRI水箱低低水位运行事件报告的函》(广阳江函〔20xx〕44号)、《关于报送〈阳江核电厂1号机组执行Y1ApG001RF充水排气时导致余热排出泵全停运6分钟运行事件调查报告〉的函》(环华南核函〔20xx〕50号)、20xx年5月5日调查形成的询问笔录5份为证。

  你的上述行为违反了《核动力厂运行安全规定》5.1.2部分中对运行负有直接责任的运行人员必须熟练掌握运行限值和条件,并保证遵守的规定,以及《核电厂营运单位报告制度》4.1报告准则的要求。

  我局于20xx年6月28日告知你违法事实、处罚依据和拟作出的处罚决定,并明确告知你有权进行陈述、申辩和要求听证。你于20xx年6月28日明确表示放弃陈述、申辩和听证要求,接受行政处罚。

  以上事实,有我局《核安全行政处罚听证告知书》(环法字〔20xx〕55号)及《送达回证》(国核安送〔20xx〕06号)和你《关于接受行政处罚的函》为证。

  二、行政处罚的依据、种类

  《民用核设施安全监督管理条例》第二十一条第一款第三项规定,执照持有者违章操纵的,国家核安全局可给予警告的处罚。

  根据上述规定,我局决定对你给予警告。

  三、申请复议或提起诉讼的途径和期限

  如果不服本处罚决定,你可在收到决定书之日起六十日内向环境保护部(国家核安全局)申请行政复议,也可在六个月内依法提起行政诉讼。

  环境保护部

  20xx年7月26日

行政处罚决定书模板 篇12

  原告:______________,女,汉族,_____________年_____月__________日出生,住址______省__________市__________县__________镇__________组____号,身份证号_____________,电话___________________。

  被告:_________________________________有限公司,住所地:_________________市______________________室,送达地址为:_________________:_______________________________室;

  法定代表人:______________,系该公司总经理。

  原告与被告劳动争议一案,因不服_______________劳动人事争议仲裁委员会吴劳人仲案字(___________)第___________号仲裁裁决,特向贵院提起诉讼。

  诉讼请求:

  一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币________元;

  二、判令被告向原告支付违法解除劳动合同赔偿金________元

  三、判令被告向原告支付___________年________月至__________年________月的扣发工资________元;

  四、判令被告向原告支付加班工资________元;

  五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失________元;

  六、判令被告向原告支付失业金损失________元

  七、判令被告承担证人出庭作证的交通费、误工费________元;

  八、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  此致

  __________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

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