月前申请书

2023-05-21 14:55:41

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月前申请书 篇1

  尊敬的上级领导:

  x,男,20xx年xx月xx日参加工作,xx年进入我校任教。xx年下期,x擅自离岗,学校多次与其联系,要求其来上班,但他本人表示已在外找到工作,不会返回学校上班了。

  20xx年xx月xx日,永兴县教育局在《郴州日报》刊登了要求王信学返岗的通知,学校再次打电话与其本人联系,限其接通知后半月内返校上课。

  但是,超出期限后,他仍未回来上班。鉴于此情况,经学校行政会讨论决定,对王信学作出予以辞退的决定,请上级领导批准。

  此致

  敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

月前申请书 篇2

  (一)依法执行建设项目(包括新、改、扩建项目)环评审批和环保设施竣工验收制度情况

  20**年上市以来,该公司认真执行了环境影响评价制度和“三同时”制度。目前已实施和正在实施的建设项目包括新增5000吨/年电池级碳酸锂、新增200吨/年金属锂、新增5000吨/年电池级氢氧化锂技改项目等技改扩能及技术中心扩建项目,其中新增5000吨/年电池级碳酸锂、新增200吨/年金属锂等技改扩能项目的环境影响报告书分别经原省环保局(川环建函〔20**〕566号)、(川环建函〔20**〕567号)、(川环建函〔20**〕286号)及省环境保护厅(川环审批〔20**〕369号)批复同意建设,新增5000吨/年电池级氢氧化锂技改项目环境影响报告书经市环保局(遂环评函〔20**〕64号)批复同意建设,技术中心扩建项目环境影响报告表经射洪县环保局(射环建函〔20**〕22号)批复同意建设。目前,该公司新增5000吨/年电池级碳酸锂技改扩能项目已基本建成,已经省环保厅批复同意进行试生产;新增200吨/年金属锂技改扩能项目系分期建设,一期工程(年产金属锂50吨项目)已经建成,并通过了省环境保护厅竣工环保验收(川环验〔20**〕233号);技术中心扩建一期中试车间项目现处于停止试验阶段,技术中心扩建二期技术中心大楼项目已经射洪县环保局(射环建函〔20**〕173号)批复同意进行试生产;5000吨/年电池级氢氧化锂技改项目已经开工建设。

  经与射洪县环保局核实,该公司20**年以来污染物排放量未超过排污许可证核定的污染物排放总量控制指标。近年来实施的新改扩建项目各种污染物指标总和均未突破省环境保护厅《关于天齐锂业股份有限公司新增5000吨/年电池级碳酸锂技改扩能项目环境影响报告书的批复》(川环审批〔20**〕369号)上对总量控制指标的要求。

  审查时段内,该公司各类废水中各种污染物经处理后能够实现稳定达标排放;各种废气中的主要污染物和特征污染物经处理后能够实现稳定达标排放;厂界噪声达到相关标准要求。根据射洪县环境监测站出具的各类监测报告,审查时段内,该公司各监测项目严格按照环评报告和环保部门指定的指标进行了监测,监测报告包括完整的监测点位、监测因子和监测频次。

  该公司按照射洪县环保局的要求,按时进行了排污申报登记工作,()领取了排污许可证,并按时足额缴纳了排污费。

  该公司按照环评及“三同时”环保验收的要求,建成了各类污染物治理设施,通过近三年的运行监测表明,公司各类污染物处理工艺技术可行,处理设施齐备,运行维护记录齐全,且与主体生产设施同步运行。该公司按照有关要求安装了污染物在线监测设备,能够确保监测设备的稳定运行及监测数据的有效传输,并按期开展了在线监测数据的有效性审核。

  (六)无重大环境安全隐患且审查时段内未发生重特大突发环境事件相关情况

  经与射洪县环保局核实,该公司严格按照环评要求落实各种环保措施,审查时段内未发生重大及以上环境事故或重大生态破坏事件;该公司审查时段内未受到环保部或省环境保护厅处罚,未受到环保部门10万元以上罚款。

  该公司按照《清洁生产促进法》和环保部门要求,于20**年底开展了第一轮清洁生产审核,并于20**年11月经省环保厅《关于公布20**年度清洁生产审核评估结果(第一批)的通报》(川环发〔20**〕68号)予以公示,该公司多数指标能够达到清洁生产二级及以上水平,不达标指标已通过实施清洁生产中高费方案予以整改,预计将于20**年10月底前完成验收。

  该公司有健全的企业环境管理机构,环保档案管理情况良好;制定了企业环境管理制度并有序运转;按规定制定了环境风险应急预案,应急设施、物资齐全,并定期培训和演练;企业定期开展内部环境风险排查、评估,并落实整改措施;企业从20**年起,购买了环境污染责任保险,进一步防范环境风险。

  近三年,该公司未受过环保行政处罚,未发生过环境纠纷、无环保诉求上访记录和其他环保违法违规行为发生。

  该公司建立了环境信息披露制度,定期在公司网站公开相关环保信息。

  公司拟实施再融资的预案是:拟向不超过10名特定对象非公开发行不超过17000万股人民币普通股,募集不超过400000万元人民币。扣除发行费用后的净额拟用于收购公司控股股东成都天齐实业(集团)有限公司间接持有的文菲尔德65%的权益和直接持有的天齐矿业100%的股权。

  天齐锂业股份有限公司依法执行了建设项目环评审批和竣工验收制度,污染物排放达到总量控制指标要求,主要污染物和特征污染物能够稳定达标排放,严格执行了排污申报登记、排污许可证制度,并按时足额缴纳排污费,环保设施及自动在线监控设备能够稳定运行,审查时段内未发生重特大突发环境事件,企业实施了清洁生产审核并通过评估,企业环境管理制度健全,近三年无违反环保法律法规的行为发生。

月前申请书 篇3

  由我公司负责施工的英泰国际综合楼1#,2#楼幕墙工程于20xx年3月2日签订合同,3月27日正式开工,至今已完成70%以上的龙骨安装,及大部分面板已加工并部分到场。但由于土建防水及屋面等工程的阻碍,以及塔吊,施工电梯未拆除,致使我公司无法对阻碍部分施工。由此我公司多次工作联系函并督促相关专业单位尽快施工完成交付我公司可施工的工作面。但至今未完成。

  由于我公司负责施工的部位影响及工程量大,根据甲方要求竣工时间,施工时间非常紧迫。所以我公司对所有材料已下单并加工生产。因我公司此次申报的进度款经贵公司负责人审核未安装的全部不予以支付进度款。而我公司龙骨及配件材料已全部到齐并到达工地,铝板面板已基本加工完成并部分到达工地现场。玻璃已加工80%以上。但由于玻璃为易碎品。故不能运至工地现场,现已堆放到场外仓库。 贵公司负责人已到现场核实查看。由于幕墙工程施工特殊(所有材料必须订单生产)所以使用资金量大,而且必须提前支付。

  由于其他相关专业施工的阻碍,使我公司无法施工,影响工程进度,导致我公司材料堆积,又无法安装及申请进度款,致使我公司资金周积压且周转严重不灵。

  特作出如下申请,增加我公司进度款的支付。

  1.我公司仓库因阻碍未安装的铝合金龙骨约100吨,折合资金为 240万元。请贵公司支付进度款。

  2.已采购并加工完成的铝单板约8000m,折合资金为240万元。请贵公司支付进度款。

  3.已加工完成的玻璃约8100m,折合资金为150万元。请贵公司支付进度款。

  4.其它配件及辅材约50万元,请贵公司支付进度款。

  为了使该工程顺利并如期竣工,以上申请款项请贵公司负责人核实并审批为感!

  深圳粤源装饰工程有限公司英泰国际项目部

  20xx年7月8日

月前申请书 篇4

  一、格式:

  标准的红头文件(有正式文号)

  二、题头:

  关于×××项目的`备案申请报告

  三、企业简介:

  企业基本情况、主要产品、产量、技术水平和能力

  四、主要原因:

  扩大生产规模、提高产品质量、技术水平

  五、项目内容:

  引进(国产)主要设备名称及数量(台/套)。

  六、投资额度:

  总投资×××万元,其中国产设备投资×××万元,引进设备投资×××万元(折合外汇×××美元),土建投资×××万元。

  七、资金来源:

  企业自筹×××万元,银行贷款×××万元,其它×××万元。xx省企业技术改造项目核准备案申请表

  八、如引进设备,则须注明符合《产业结构调整指导目录》中第几条第几款。

  九、项目备案申请报告附件

月前申请书 篇5

  司领导:

  为深入学习科学发展观,进一步深化工作改革,强化人员素质。我司工程部准备组织项目经理及工作骨干到云南考察学习,具体如下:

  本次考察学习活动以党的十七大精神为指导,深入贯彻落实科学发展观,通过开展考察和学习活动,学习先进的管理知识,进一步提升本公司项目经理及工作骨干的业务能力,为促进公司社会发展提供强有力的社会服务。

  1、袁洪、康建政、陈开兴、吴天权、郎东及规建局相关人员一位。

  为确保考察学习活动顺利开展,经研究决定成立考察学习活动领导小组,组长由袁洪担任,负责活动组织、协调及统筹安排,副组长由吴天权担任,康建政和郎东负责拟定前瞻性强的考察学习题目,并在考察学习和专题调研的基础上,对照先进查找自身差距和不足,深刻剖析根源,学习借鉴先进地区、先进单位好的经验和做法,客观分析当前现状,深入查摆问题根源,总结借鉴外地先进经验和做法,形成有情况、有分析、有建议,高质量、可操作性强的学习考察报告,陈开兴负责经费管理、食宿安排、人员照管、财物安全、队伍形象等日常事务工作。

  本次考察活动按照每人5300元标准,超出部分费用由考察组自理。 可否,请批示。

月前申请书 篇6

  县教科所领导:

  按照教育局xx年工作计划要求和进修学校教科研工作要求,依据《农安县教育科研先进校评选方案》的有关精神,我校认真对照评选细则,结合近几年来科研工作所取得的成绩,我们积极开展自查自评工作,自评认为符合教育科研先进校的评定标准,为突显办学特色,促进办学质量的提高,特此提出申请,现将具体情况报告如下:

   一、加强领导,提高认识。

  开展教育科研,促进每个教师的专业发展,旨在促进每个学生的发展,从而促进学校教育教学工作的全面发展。首先,主要领导主抓研究课题。形成"校长全面负责——主任指导安排——教研组具体实施——实验教师具体操作"的研究体系。制定切实可行的课题研究管理办法,为课题的实施提供有利的保障。在开展教科研过程中,我校领导十分重视,一把手主抓市级实验课题:《培养学生创新精神与实践能力的研究》。业务校长负责县xx教育科研主导性课题的子课题:《小学生口语交际表达训练作文实验研究》。教育科研领导小组,能不断建立和完善学校教科研制度,探索教育科研的新途径,制定了切实可行的教科研工作计划,建立了由分管教科研副校长任组长,教导主任任副组长,各学科首席教师和教研组长及实验教师为组员的科研工作领导小组,并要求全体管理者共同学习、共同参与、共同提高,创造条件,利用学校的可利用的一切资源,积极开展教育科研活动。学校领导深入课堂听课指导,每位教师(包括中层管理人员)都有规定的听课节数:校级领导每学期不少于40节,中层领导每学期不少于30节,校首席和年轻教师每学期不少于25节。听课做好记录,听后要及时商讨、交流、形成书面记录。为开展教育科研营造深厚的学习氛围。每学期要做到期初有计划,期末有总结。并将科研工作与教师考核、学校自评有机结合,从而更好地调动了教师科研工作的积极性。

  重视科研工作,重视科研队伍建设。为了提高教师对教育科研的认识,营造教育科研的氛围,我校重点抓教师科研队伍建设,举办专题讲座,组织教师学习研讨,统一思想认识,明确四种关系,即科研与学校发展、教师发展、教学改革、教学质量的关系。确立四种意识,即科研兴校、科研强师、科研促教、科研提高质量的意识。走以点带面,即教育科研活动积极性高的骨干教师首先参与,最后达到全员参与,共同发展的道路。

   二、结合实际,科学选题。

  在课题的选择上本着"问题即课题的原则",争取学校支持,选取具有时代性,实用性,创造性,可行性,实际性的课题。xx期间,是国家开展素质教育的起始阶段,我校紧跟时代的步伐,率先开展了素质教育方面的立项工作,首先是每位专任教师都有自己的学科小课题,同时在进修学校教科所的指导下,我们又确立了市级课题《培养学生创新精神和实践能力的研究》这一综合性指导课题。实验教师大胆探索,不断地积累总结经验,取得可喜成果,为我校教师更新课堂教学方法,提高业务能力奠定了基础。在此其间,我校涌现出了一大批市级、县级教学能手。

  良好的开端促进了我校科研工作的良性发展,此后我校在全国教育科研"十五"规划教育部重点课题《新课程背景下有效教学策略的研究》这一总课题下,确立了《小学口语交际表达训练作文实验研究》这一子课题,旨在通过情境创设,培养学生的想象能力,提高学生的口语表达能力,通过丰富多彩的语文实践活动的开展,培养了学生习作兴趣,降低学生作文的难度。增强学生的写作能力,从而提高了学生的语文综合素质。

  针对学生读写能力培养,语言积累习惯养成方面,我校在xx年承担了《为文而积、为文而累、积累与习作的有效结合》的课题研究,现正在实施过程中。

   三、完善制度,规范管理。

  建立完善的管理体制,具体包括:1、目标管理制度。在课题实施的各个阶段提出阶段目标,中心校课题组对各校实验进程进行目标动态管理。2、监督检查制度。3、专业学习制度。围绕课题深入开展各种专题研究。4、课题实验工作学年小结制度。各校实验人员坚持写实验日记。要对课题研究中遇到的疑难问题、成功做法和体会、理论学习体会、课题研究情况写成书面材料,供集体研究交流和存档。实验中及时反思,每学期就课题研究情况进行总结,为下阶段实验做准备。5、经费保障制度。学校根据实验情况,力所能及地加大投入力度,确保课题实验的正常运行。6、表彰奖励制度。对参加课题实验的教师视其对课题实验情况的贡献。按照学校的考核办法,根据所取得的成绩,适量加分。记入教师考核成绩之中。7、成果管理制度。对在实验过程中所取得的阶段成果编集成册,归纳整理并存档。

   四、小课题研究与规划课题研究模式整合,提升教科研的实效性。

  我校校本小课题的研究,首先从本校实际出发,引发教师针对教育教学中的真问题确立课题,开展研究。同时把这项工作与日常工作整合起来,统筹安排,科学管理,从而使此项工作能顺利有序地进行。具体做法是:

  1、立足校本,选择实用的小课题。

  鼓励教师根据自己教学中困惑的问题,本着实用性的原则确定自己的小课题。每位专任教师或每个教研组一个小课题。同时学校领导带头,从组织的建立、方案的制定、选题的指导、理论培训与日常工作的整合、评价机制的建立等一系列环节,都统一部署和安排,体现学校对这项工作的重视,尝试着初步建立校本化的小课题研究管理模式。

  2、注重实效。

  校本小课题研究注重实效,本着体现其内涵和意义,使工作不流于形式,不脱离轨道的原则,注重把每一个环节做实、做深、做透。从实际出发,不求全不求大,力争务实求精。

  3、积极创新。

  结合本校对小课题研究进行创造性的实施和管理,让教师在教学中研究,在行动中研究,把更多的时间和空间留给课题组和教师个人,鼓励教师随时随地收集积累材料,坚决杜绝过程失控或过程缺失的问题。首先让教师通过行动研究,把握以下基本过程。(1)、发现问题和界定问题;(2)、制订行动计划;(3)、实施和记录行动过程。

   五、倡导真研究,勤积累、多总结。

  我们要求教师搞"真研究",做科研有心人,在培养自己良好的教育研究习惯和方法上下功夫。从而全面提高教师自己的教育教学研究能力。我校把参与科研的教师大都锁定在教学一线的教师。因为他们是教学的中坚力量,他们对课堂教学有着丰富的体验。但是一线教师对科研工作虽有较高的认识,但有时缺乏信心,思路模糊,为此,我校提倡教师首先要有信心。

  其次,要有强烈的问题意识。"课题始于问题",问题就在你自己身上,问题就在你自己的课堂里,问题就在你自己的教育教学实践中。我们要用敏锐的目光,养成善于捕捉问题的习惯。在司空见惯的不是问题的问题中挖掘出有价值的问题来。善于去"放大问题"并提升为教育教学研究的课题。

  再次,提倡教师要用阅读去辅助和做实自己的研究之路。提倡教师不断地提升自己的研究能力。注重资料的积累。具体做法:一是运用重复学习方法。搜集整理对自己研究课题有用的信息,反复学习和咀嚼。二是建立资料库。把需要的资源和信息按科学的方法储存在电脑里,以备研究之用。三是勤做读书笔记,在学习的过程中要用批判的眼光接纳他人的思想,认真写教育随笔,用自己智慧的眼睛去搜索教育过程中的点点滴滴,为自己的教学研究做充足的知识储备和实践积累。

  我们每一名参与科研立项的教师都经历了一个过程,那就是由刚刚入门的迷惑,问题重重,到不断的探索,在失败中吸取经验,达到思路清晰,目标明确,再到积累经验,硕果累累。从被动到主动,从要我研究到我要研究,最后达到我们想要的目标,那就是让每一位教师走上课题研究这条道路上来。提升办学理念,提高教学质量。

  课题研究带动了学校工作的全面展开,提高了学校办学的知名度,通过经常性的反思、总结和有效地交流、分享、合作,教师们发现了许多问题,找出了困惑所在,通过课题研究,提高了教师的理论水平、课堂教学水平和经验总结水平。

   六、成果方面

  1、课题研究方面

  几年来,我校在教育教育科研、校本教研等方面取得了一定的成绩。我们一直在走以教育科研的优势带动学校整体工作提高的途径,借助课题研究实验经验不断积累,教育教学质量得到了很大程度的发展。我校承担的农安县"xx"教科研主导课题——新课程背景下有效教学策略研究的子课题《小学口语交际表达训练作文实验研究》被评为优秀课题组,同时,实验教师马凤秋于xx年四月份在县里上一节作文研讨课,得到进修领导高度认可和同行的一致好评。在组织全乡学生参加全国小学生读写知识竞赛过程中,马凤秋老师所教的实验班,全班有9名学生参赛,全部获奖,且包揽了六年级组的前6名,学生和班级均夺得了冠军,她本人也因此获得了全国小学语文阅读委员会颁发的优秀指导教师证书,实验教师刘会艳所教的中心校四年一班有14人参赛,10人获奖。也获得了优秀指导教师的殊荣。

  我校充分发挥我校骨干教师的带头作用和首席教师的辐射作用。由于全体专任教师的勤奋努力,不断钻研,仅xx年,全乡教师在县级以上刊物发表论文、案例、叙事等共100余篇,仅在长春市第五届小语年会上,我校就有49篇论文及教学设计获奖。

  2、校本教研方面

  为了确保校本教研落到实处,校领导亲自抓课改工作,把"以教研促课改,以创新求发展"作为教学改革的基本指导思想。几年来,由于坚持不懈的抓校本教研,提高了教学效果,促进了教学质量的提高。

  教师积极参加县里的研讨课,xx年全乡有16名教师参加县级以上7个学科的教研活动。他们分别是:马凤秋(语文)何秋(数学)两位教师在市里出课。孙冬梅(综合实践)金珠(英语)刘延芳(品社)孙蕾(音乐)张丽、翟娟(美术)这6位教师上学期在县里出课。下学期出课的有:李全军(体育)张丽(美术)杨阳(综合实践)孙蕾(音乐)。在近几年的星级学校目标管理督导检查中,我校专任教师平均每年出课均达到8节以上,得到检查组领导的一致认可。在进修学校组织的教研会和小课题研讨活动中,我校每年都有几名教师进行专题辅导和经验交流。它至少代表我校各学科教师的教研水平。

  在校本课程的开发上,我校从xx年开始启动,建立了校本课程开发与管理机制,对校本课程开发提出了明确要求,有专项经费用于校本课程开发实施与研究上。由业务领导牵头,组织成立校本课程开发工作领导小组,广泛征求教师、学生、家长意见,首先领导小组在广泛征求意见基础上确定内容,然后发动教师编写教材,教材以国学内容为主,并根据学生的年龄特点,适当选入现、近代诗词、西方经典等内容。教材前面有序,后面有教材说明和好诗推荐、修改意见、学生感言、家长建议等。我们边实践边改进,现在校本教材已装订成册,并且全乡通用,规范运行。领导还经常深入班级听课,与教师共同探讨、摸索校本课的教学模式与方法,被教育局确定为首批校本教材达标校之一。收到了较好的效果,受到了教师、学生及上级主管部门的好评。现在正申请校本课程示范校。

  在反思叙事教研方面,教师能结合自己的教学实践,定期上交一定篇目的叙事,反思与心得。由领导把关审阅,选出全乡比较好的篇目装订成册,供教师学习与借鉴。去年我们已出版了一本叙事集,今年计划再出版一本反思集。

  在此其间,我校培养出许多骨干教师,xx年只有市骨干教师1人,县级骨干教师7人。到xx年底,我校有省级骨干教师3人,市级骨干教师6人,县级骨干教师26人。截止xx年底,各届专家型教师和十佳教师累计16人次。

  几年来,学校教科研工作由于科学统筹,长抓不懈,教学质量有了明显的提升,多次受到上级领导的表彰奖励。xx年,我校被上级主管部门认定为教育质量先进校。

  在科研工作过程中有几点体会:(1)科研促教研,科研促师培;(2)科研工作的推广过程中,如何运用科研成果指导教师的教育教学实践。这也是我们一直重点在研究和探讨的问题。在以后的工作中,我们要进一步深化课题研究,树立"为了每一个学生全面发展"的思想,承认学生的个性差异,聚孩子的个性亮点,走人本化的教育改革之路。张扬学生的个性,激发学生的潜能,使教科研与学校发展一路同行。

  xxx

  20xx年x月x日

月前申请书 篇7

   [奖金申请报告]如何写奖金申请报告

  快到公司的表彰、年底总结的时间了,各大公司都通知各个部门进行奖励、奖金申请。如何才能让你的报告领导欣然批准呢?在下面的经验中我将为你指出其中关键要素以便快速获得通过。

  首先得根据公司的奖励政策来申请,给自己的申请报告取得名字,XXX部门奖金申请报告,告知领导的来意。

  第一部分:主要是对该部门最近一段时间的工作内容进行一个总结。如:全体员工在的XXX的领导下,团结一致,精诚协作,不畏困难,将公司下达的各项指标圆满完成,为客户提供了优质的服务,得到了广大客户一致认可,给公司创造了良好企业形象。

  第二部分:选取最近本部门的一个典型案例,通过该案例说明整个部门的工作状态及达成的任务目标等。通过摆事实,生动直观的打动领导博得加分。

  第三部分:最后总结表决心。如:如果公司领导们认为目前我部的工作绩效未能达到奖励的要求,那诚恳请各位领导提出宝贵意见、建议或目标,让我们今后的工作有一个努力的方向,同时在提升自己能力的为后续更好的向更高的目标迈进。

  第四部分:附上相关的数据资料进行支持。如:各项指标达成的状况表、部门职责及人员绩效、为公司创造了效益等方面的数据。

  如果做到以上几步,有理有据、声情并茂的话,相信您的领导一定会欣然批准的。

月前申请书 篇8

  xx区政府:

  栏杆镇位于埇桥区东北部,现有山体资源4万亩,其中荒山约3万亩,适宜建设光伏发电项目。栏杆镇有高压110kv输配电站,可为光伏电站建设提供并网点接口接入。光伏项目的建设可优化栏杆镇整体的能源结构。

  光伏发电项目的建设,享受国家号召三免两减半的税收优惠,从长远角度看,光伏发电企业的收益稳定,可为政府提供长期持续稳定的税收。在光伏电站的建设及后期运行维护中,可解决当地部分农民的就业问题。

  目前,江苏常州天合光能有限公司安排专人已到我镇进行数次考察,并成立项目公司;宿州创杰光伏科技有限公司,选址在大旺村北部600亩荒山。一期项目为20MW,投资金额1.7亿元左右。现已完成土地测绘、项目公司注册、电网接口准入、地灾及压覆矿咨询等前期工作。光伏发电项目的建成可使栏杆镇的经济发展和社会进步迈向一个新的台阶。

  恳请区政府予以批准。

  申请人:yjbys

  20xx年xx月xx日

月前申请书 篇9

  申请人:______________________________________________________

  住址:________________________________________________________

  法定代表人:__________________________________________________

  申请事项:____________________________________________________

  提交材料目录:

  1.___________________________________________________________

  2.___________________________________________________________

  3.___________________________________________________________

  4.___________________________________________________________

  提交材料页数:________________________________________________

  申请人联系电话:______________________________________________

  联系人:______________________________________________________

  其它联系方式(如电子邮箱):__________________________________

  申请人(委托代理人):________(签章)

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