法定代表人姓名：____________ 职务：______________
经营范围及方式：____________
工商核准登记号：____________
开户银行：__________________ 账号：______________
受赠单位名称：_______市慈善总会 电话：______________
法定代表人姓名：______________ 职务：______________
以上双方根据《中华人民共和国公益捐赠法》、《中华人民共和国合同法》有关规定，订立协议如下：
一、捐赠方义务
向受赠方捐赠________________________并提供合法的所有权凭证。
二、捐赠方权利
与受赠方合议后，在不违反法律、法规，不危害公共利益前提下，指定所捐_______用途、用法如下：_______________。