委托人(自费出国留学申请人)：_______________
身份证号码：_________________________________
联系地址：___________________________________
邮政编码：___________________________________
联系方式：___________________________________
代理人：_____________________________________
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受托人(自费出国留学中介服务机构)：_________
资格认定书编号：_____________________________
营业执照注册号：_____________________________
法定代表人：_________________________________
住所(地址)：_______________________________
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