保险单号码：______________
被保险人：________________ 户数：________________
鉴于____________ （以下称被保险人）已向本公司投保________作物保险基本险以及附加险，并按本保险条款约定交纳保险费，本公司特签发本保险单并同意依照___________作物种植基本险和附加险条款及其特别约定条件，承担被保险人____作物的保险责任。
种植时间 ________年________月________旬
种植地点及方位_________________________
东经：_____ °_____ ′ _____″--_____ °_____ ′_____″；北纬：_____ °_____ ′ _____″-- _____°_____ ′ ____″
总保险面积（亩）：_____________________
基本险
保险产量____________（千克/亩）
约定单价____________（元/千克）
保险金额____________（元/亩）
保险费率____________（%）
保险费______________（元/亩）
附加险
总保险金额（大写）：________________________（小写）：____________
总保险费（大写）：__________________________（小写）：____________
保险责任期限：______________________________
特别约定：__________________________________
被保险人地址：________________ 保险公司（签章）___________
联系人：______________________ 地址：_____________________
电话：________________________ 邮码：_____________________
邮政编码______________________ 电话：_________________...