内科主治医师考试复习

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　　2018年卫生资格内科主治医师考试考点复习(十)

　　胃癌【治疗】

　　1.外科手术：手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。早期胃癌可行内镜下粘膜剥离术(ESD)。

　　2.化学治疗：化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。

　　(1)术后化学治疗的-般原则

　　①工期胃癌作根治性胃切除后，-般不再给予化学治疗。

　　②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，-般应给予联合化疗。

　　③化学治疗-般在术后2-4周开始，视患者分般情况及饮食恢复情况而定。

　　④用药剂量以不引起明显不良反应为原则。

　　(2)常用化疗药物：氟尿嘧啶、吠喃氟尿嘧啶、优福定、丝裂霉素C、阿霉素、司莫司汀(甲环亚硝脲)、顺铂、阿糖胞昔、依托泊苷等。

　　(3)联合化学治疗：联合化疗方案种类繁多，-般以氟尿嘧啶和丝裂霉素C为基本药，常用的方案如下：

　　①1)MF方案

　　丝裂霉素C8-l 0mg，静注，第1日;

　　氟尿嘧啶500-750mg，静滴，第1-5日。每4周重复-疗程。

　　② FAM方案

　　氟尿嘧啶500～750mg，静滴，每周1次;丝裂霉素C8-l 0mg，静注，第1日。

　　每6-8周重复-疗程。

　　③FAMeC方案

　　FAM方案中的丝裂霉素C改为司莫司汀150mg,顿服，每8周为-个疗程。

　　④.EAP方案

　　顺

　　依托泊昔120mg/m2，静滴，第4、5、6日;

　　阿霉素20mg/ m2，静滴，第1、7日;

　　顺铂40mg/ m2，静滴，第2、8日。

　　每4周重复-疗程。

　　术后化疗期限-般要求6个月至1年。

　　(4)其他途径化学治疗：除全身化学治疗外，尚可进行腹腔内化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化学治疗和动脉插管化学治疗。

　　3.其他治疗：放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。

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2018年卫生资格内科主治医师考试考点复习(九)

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　　急性胰腺炎

　　【临床表现】

　　1.急性轻型胰腺炎：( mild acute pancreatitis MAP )：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3分，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。

　　2.重症胰腺炎：重症急性腺炎( severe acute pancreatitis SAP )：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列之一者：局部并发症，(胰腺坏死，假性囊肿，假性脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3分;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。

　　急性液体积聚( acute??fluid??collection)：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。

　　假性囊肿(pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生在急性腺炎起病4周以后。

　　胰腺脓肿(pancreatic abscess) ：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。

　　胰腺坏死(pancreatic??necrosis)：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。

　　(1)神经系统：重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。

　　(2)呼吸系统：急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、膈肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液又称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。

　　(3)循环系统：重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成碎死。

　　(4)肾脏表现：急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。

　　(5)其他：急性胰腺炎可以引起-过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵隔、心包等处。

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　　慢性胰腺炎

　　[诊断要点]

　　2.体征：上腹压痛、体重下降。3.基本实验室检查：

　　(1)粪苏丹Ⅲ染色：阳性者为脂肪滴。显微镜下粪中脂肪滴>100个/高倍视野或肌肉纤维>10个/低倍视野。

　　(2)粪便弹力蛋白酶：正常值200ug/g,慢性胰腺炎<200ug/g o

　　(3)血与尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单-的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。

　　(4)空腹血糖升高或糖耐量异常。

　　(5)血清胆囊收缩素明显升高，血浆胰多肤明显下降。4.胰腺外分泌功能检查

　　(1)直接测定法：胰泌素-促胰酶素试验：本试验是诊断胰腺外分泌功能不全的金标准，敏感性为74%-90%，特异性为80%-90%。静脉注射胰泌素(1u/kg)和促胰酶素(lu/kg)，60min内胰液分泌量<151m1,碳酸氢盐浓度<70mmo1/L,碳酸氢盐排出量< 11. 3mmo1; 30min内淀粉酶排出量< 131u/L,提示胰腺外分泌功能不全。

　　(2)间接测定法

　　①Lundh试验(试餐试验)：口服标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<61u/L为功能不全，在慢性胰腺炎患者中的阳性率达80%-90%。

　　② BT-PABA试验(苯甲酚-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验)：口服BT-PABA500mg, 6h尿PABA排出率>60%为正常<50%提示功能不全;或口服BT-PABA1000mg后2h血PABA浓度<20μmo1/L也有意义。其对中重度慢性胰腺炎患者的敏感性达80%-90%，但对轻度或早期患者的敏感性很低。

　　③胰月桂酸试验：口服月桂酸荧光素，10h时尿荧光素浓度<30%为异常，本试验的敏感性及特异性略高于BT-PABA试验。

　　④呼气实验：13C标记的混合甘油三醋呼气实验是-种诊断胰腺外分泌功能不全敏感性89%而特异性91%的方法。本病患者呼气中13C02含量降低。

　　(3)粪便检验：72h粪脂肪定量>6g/d(每天进食含100g脂肪的食物)、粪氮排出量>2g/d(每天进食含70g蛋白质的食物)、粪糜蛋白酶<5.61U/g粪便或粪弹性蛋白酶<100E1 /g粪便均提示胰腺外分泌功能不全。其中粪糜蛋白酶测定敏感性为40%-90%，粪弹性蛋白酶敏感性及特异性均>90%。

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　　【肝硬化治疗方案及原则】

　　肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予：①-般支持疗法;②抗纤维化的治疗;③并发症的治疗。

　　1.去除致病因素对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因。例如，酒精性肝硬化者必须绝对戒酒。其他病因所致肝硬化亦应禁酒;有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫治疗;对于血中乙肝标志物及HBVDNA有活动性复制者，可视情况给予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝疾患者应给予相应的特殊治疗(如对肝豆状核变性进行驱铜治疗)。

　　2.-般支持疗法肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。

　　(1)休息：代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身肌肉废用性萎缩，影响生活质量。

　　(2)饮食：肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄人、充足的维生素。每日应供给热量25-35卡/公斤体重，蛋白饮食以每日1～1. 5g/kg体重为宜，其余的热量由糖类和脂肪供给(比例60：40)。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必要时口服复合维生素制剂。对有肝性脑病前驱症状者，应暂时限制蛋白摄人。

　　但长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致肌肉总量减少，因而降低肝外组织(主要是肌肉)清除血氨的能力，反而更易发生肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管赫膜引起出血。因肝硬化患者多有水钠储留，故应少盐饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄人。

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　　胸膜腔积液

　　【治疗】

　　胸膜腔积液表现为漏出液者，主要针对原发病进行治疗。若积液量很大，可以适当胸腔穿刺抽液，以缓解症状，促进其吸收。渗出性胸膜积液可以采取下列治疗措施：

　　1.一般治疗：卧床休息，剧烈胸痛可辅以镇痛剂，咳嗽剧烈者用止咳药如磷酸可待因0.03g口服。

　　2.胸腔穿刺抽液：少量积液无需特殊处理，胸液量大时，一般每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，防止抽液过快过多而引起复张性肺水肿。

　　3.积极治疗原发病：根据原发疾病的不同，选择相应的治疗措施见。

　　4.手术治疗：适用于慢性脓胸、乳糜胸及严重血胸或血气胸患者，经内科保守治疗无效时可考虑。

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　　胸膜炎

　　【诊断】

　　胸膜炎的诊断一般可按下列步骤进行：

　　1.明确有无胸膜腔积液：除常规的询问病史和体格检查外，胸部x线和超声波检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸膜腔积液。

　　2.确定胸膜腔积液性质：通过抽胸液进行常规和生化检查，以明确胸膜腔积液是漏出液或渗出液。

　　3.进行病因诊断：在确定胸液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸膜腔积液的病因。

　　(1)影像学检查：

　　胸部x线检查：包括透视、摄片、体层摄影等检查，可以发现肺、胸膜及纵隔病变，为病因诊断提供线索。

　　CT扫描检查：能更好地显示胸膜有无异常，并且对病变范围、大小及性质有提示作用。同时还能显示肺部病变情况，尤其是纵隔后、心缘或与胸膜腔积液重叠的部位。当怀疑肺部、胸膜肿瘤或胸膜转移时，可做CT检查以协助诊断。

　　MRI检查：当疑及肿瘤侵犯胸壁、血管、心包或心赃时，可考虑行胸部MRI检查。

　　(2)胸腔穿刺抽液检查：大约有20%的胸膜腔积液患者通过胸液检查可以确诊，其中包括恶性肿瘤(找到肿瘤细胞)、脓胸(抽出脓液)、结核性胸膜炎(抗酸杆菌涂片或培养阳性)、真菌感染(氢氧化钾染色或真菌培养阳性)、乳糜胸(甘油三酯升高或出现乳糜颗粒)等。

　　(3)经皮针刺胸膜活检：对于原因不明的以淋巴细胞为主的渗出液或原因不明的胸膜肿块、胸膜增厚等可考虑行胸膜活检，其阳性诊断率一般为40%～75%。

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　　肺源性心脏病

　　肺源性心脏病(cor pulmonale)系指各种原因引起的支气管一肺组织

　　或肺动脉血管以及胸廓通气调节系统的病变，

　　使肺血管阻力增加，引起肺动脉高压所致的右心肥厚、扩张，

　　最后可引起右心功能不全和晚期出现右心衰竭。

　　按病程的缓急可分为急性和慢性两类。

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　　急性肺源性心脏病

　　【诊断】

　　(一)I临床表现

　　1.症状：发生大块肺栓塞或多发栓塞时，病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时，可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少，可导致血压急剧下降，面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。因冠脉供血不足，心肌严重缺氧，出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。

　　2.体征：肺大块梗死，叩诊可呈浊音，呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快，心浊音界扩大，肺动脉瓣第2音亢进，可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时，颈静脉怒张，肝肿大并有疼痛及压痛，可出现黄疸、下肢浮肿，偶见血栓性静脉炎。

　　(二)特殊检查

　　1.心电图检查：典型的心电图改变：(1)电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深，Ⅲ、aVF导联出现Q波，T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ， aVL,aVF导联s—T段降低，右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5～24h出现。如病情好转，数天后消失。

　　2.x线检查：早期可正常。发病1～2d以后，x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影，底部向外与胸膜相连，并有胸腔积液影像。多发性栓塞时，阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。

　　【治疗】

　　1.卧床休息、吸氧以改善呼吸困难。

　　2.剧烈胸痛时可用哌替啶50～100mg皮下注射或罂栗碱30～60mg口服。

　　3.可用阿托品0.5—1mg靜注或肌注，降低迷走神经张力，解除肺血管痉挛。

　　4.休克者可用问羟胺或多巴胺。

　　5.右心衰可用毒毛旋花甙K或洋地黄静脉注射。

　　6.溶栓、抗凝。

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　　胸膜炎

　　【诊断】

　　胸膜炎的诊断一般可按下列步骤进行：

　　1.明确有无胸膜腔积液：除常规的询问病史和体格检查外，胸部x线和超声波检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸膜腔积液。

　　2.确定胸膜腔积液性质：通过抽胸液进行常规和生化检查，以明确胸膜腔积液是漏出液或渗出液。

　　3.进行病因诊断：在确定胸液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸膜腔积液的病因。

　　(1)影像学检查：

　　胸部x线检查：包括透视、摄片、体层摄影等检查，可以发现肺、胸膜及纵隔病变，为病因诊断提供线索。

　　CT扫描检查：能更好地显示胸膜有无异常，并且对病变范围、大小及性质有提示作用。同时还能显示肺部病变情况，尤其是纵隔后、心缘或与胸膜腔积液重叠的部位。当怀疑肺部、胸膜肿瘤或胸膜转移时，可做CT检查以协助诊断。

　　MRI检查：当疑及肿瘤侵犯胸壁、血管、心包或心赃时，可考虑行胸部MRI检查。

　　(2)胸腔穿刺抽液检查：大约有20%的胸膜腔积液患者通过胸液检查可以确诊，其中包括恶性肿瘤(找到肿瘤细胞)、脓胸(抽出脓液)、结核性胸膜炎(抗酸杆菌涂片或培养阳性)、真菌感染(氢氧化钾染色或真菌培养阳性)、乳糜胸(甘油三酯升高或出现乳糜颗粒)等。

　　(3)经皮针刺胸膜活检：对于原因不明的以淋巴细胞为主的渗出液或原因不明的胸膜肿块、胸膜增厚等可考虑行胸膜活检，其阳性诊断率一般为40%～75%。

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　　慢性肺源性心脏病

　　【诊断】

　　以COPD导致的肺心病为例。

　　(一)临床表现

　　1.功能代偿期：主要表现为慢性呼吸道症状，咳嗽、多痰、气喘在活动后加重，逐渐出现乏力、呼吸困难。体检表现有肺气肿体征，可闻干或湿性啰音，肺动脉区第2音亢进，上腹部剑突下有明显的心尖搏动，表现右心受累，颈静脉可充盈。

　　2.功能失代偿期：此期主要是缺氧严重，二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭或心力衰竭。呼吸困难加重、紫绀、心悸和胸闷等。缺氧进一步加重时，出现神经系统症状、头痛、头昏、躁动不安，语言障碍、幻觉、精神错乱、昏迷、抽搐等。可伴有右心衰竭体征。

　　(二)实验室检查

　　1.血液检查：紫肿型患者红细胞计数和血红蛋白常增高，血液粘度和血小板计数增高，合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加。

　　2.血气分析：动脉血氧分压降低，伴或不伴动脉血二氧化碳潴留，不同阶段可有不同类型的酸碱失衡(详见“呼吸衰竭”一章)。

　　3.痰细菌培养：常见细菌有肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等。医院外感染以革兰阳性菌为主，医院内感染以革兰阴性菌为主。

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