内科主治医师考试重点

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　　2018年内科主治医师考试高频考点：头痛

　　头痛

　　◆⑴头痛最常见的原因为颅脑病变，其次是全身疾病，还有神经症的;头痛的程度与性质：

　　⑵头痛的程度与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。

　　⑶头痛的出现的时间：颅内占位病变清晨加剧;鼻窦炎的头痛常于清晨或上午;丛集性头痛常在晚间;女性偏头痛常与月经有关;脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。

　　⑷伴随症状：

　　①伴剧烈呕吐为颅内压增高，在呕吐后减轻见于偏头痛;②伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-底动脉供血不足;③伴发热见于感染性疾病;④慢性头痛突然加剧并伴意识障碍提示脑疝;

　　⑤伴视力障碍见于青光眼或脑肿瘤;⑥伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血;

　　⑦伴神经功能紊乱提示神经功能性头痛。

　　一、偏头痛

　　(一)常见病因：一种慢性的神经血管疾患。50%～60%偏头痛患者均有家族史。最常见类型普通型偏头痛。

　　(二)临床表现

　　⑴无先兆偏头痛：为自发的复发性头痛发作，持续4～72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中～重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。

　　⑵典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛，多在青春期发病，最显著的特点就是头痛发作之前有先兆症状，先兆症状为双侧视野的闪光幻觉，闪光的形状不定，如星状、环状等，多呈一过性。

　　⑶感觉异常，最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟。

　　(三)诱因：①外界物理性刺激，如强光、噪音、异味、花纹图案。②精神因素。③饮食因素有饥饿或进食较晚，食物种类，如巧克力、酒精、冷饮，④偏食导致镁摄入减少而诱发头痛。⑤气候的变化，如暴晒、吹风、寒冷刺激等。⑥药物如避孕药可诱发。⑦过度疲劳、女性月经周期。避免这些因素，可预防偏头痛的发作。

　　(四)治疗：发作用咖啡因麦角胺;预防用苯塞啶，不应使用的是消炎痛。

　　二、紧张性头痛

　　(一)常见病因：由于过度疲劳、精神紧张、姿势不良等原因引起颅顶肌、颞肌和颈肌持续收缩而产生的慢性头痛。

　　(二)临床表现：通常为双侧，大多局限后头部及颈部，持续钝痛，紧箍感，枕颈部则为牵拉感、发僵、酸痛。劳累或情绪改变时加重，休息后减轻，常伴焦虑抑郁症状。有精神情绪压力，各项检查无异常。

　　(三)伴发症状：伴有头晕,烦躁易怒,焦虑不安,心慌,气短,恐惧,耳鸣,失眠多梦,腰酸背痛,颈部僵硬等症状,部分病人在颈枕两侧或两颞侧有明显的压痛点。

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　　2018年内科主治医师基础知识重点：腹腔积液

　　腹腔积液

　　◆腹腔内血液95%经门静脉回流到体循环，血浆白蛋白低于25g/L出现腹水。腹水的最常见病因为肝硬化(蛙状腹)，其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过1000～1500ml才有移动性浊音。液波震颤3000～4000ml。腹壁静脉曲张：正常时上对上，下对下。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均反流(脐周海蛇头，上对下，下对上)。

　　①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70%

　　②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。

　　一、常见病因

　　1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。

　　2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。

　　3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。

　　4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。

　　5.营养不良：低蛋白血症、维生素B1缺乏。

　　6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

　　7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

　　8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。

　　9.其他：甲状腺功能减低。

　　二、产生的机制：

　　(1)漏出液为非炎性积液，形成因素为：血浆胶体渗透压降低;静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压力增高;阻塞压迫淋巴管道，引起淋巴回流受阻，常见肝硬化、肾病综合症、营养不良。

　　(2)渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外伤、化学系刺激(胆汁、胰液等)，还可见于恶性肿瘤。

　　★渗出和漏出液鉴别

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　　2018年内科主治医师考试重点：呼吸衰竭

　　一、概述

　　呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。

　　二、病史

　　呼吸系统疾病病史。

　　三、体征

　　1. 呼吸困难

　　2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。

　　3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高;多数患者有心率加快;脑血管扩张产生搏动性头痛。

　　四、入院常规检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4.动脉血气分

　　5.胸部影像学检查(CR或CT)

　　6.痰细菌培养+药敏

　　7.痰查结核菌

　　8.肺功能检查

　　9.心脏彩超(PDE)

　　五、诊断

　　在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60mmHg,或伴有二氧化碳分压>50mmHg,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。

　　I型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg;临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。

　　六、治疗

　　1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素);加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。

　　2.建立通畅的气道　在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。

　　3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴...

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　　2018年内科主治医师考试知识点：支气管扩张

　　一、概述

　　是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。

　　二、典型病史

　　慢性咳嗽、大量脓痰和(或)反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

　　三、典型体征

　　早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指(趾)，出现肺气肿、肺心病体征。

　　四、入院检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4.动脉血气分

　　5.胸部影像学检查(CR或CT)

　　6.痰细菌培养+药敏

　　7.痰查结核菌

　　8.肺功能检查

　　9.心脏彩超(PDE)

　　10.纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。

　　五、确定诊断

　　根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。

　　六、鉴别诊断

　　1.慢性支气管炎

　　2.肺脓肿

　　3.肺结核

　　4.先天性肺囊肿

　　5.弥漫性泛细支气管炎

　　七、治疗方案

　　1.保持呼吸道引流通常：

　　(1)祛痰剂：沐舒坦或氨溴索口服或静点。

　　(2)体位引流或支气管镜引流。

　　(3)支气管舒张药(氨茶碱或β2受体兴奋剂)

　　2.控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。

　　3.手术治疗适应症：

　　(1)反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。

　　(2)病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。

　　4.咯血处理：

　　咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。

　　(1)一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。

　　(2)药物治疗：

　　①垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，(15分钟)然后...

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　　2018年内科主治医师常规知识点：糖尿病

　　【病史采集】

　　病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。

　　1.典型症状(多饮、多尿、多食、体重下降)及非典型症状(头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等)出现的时间、程度;

　　2.急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等;

　　3.诊治经过：有关诊断的检查结果(血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等)，有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效;使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化;

　　4.既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史;

　　5.糖尿病家族史。

　　【体格检查】

　　除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数(体重kg/身高m2)。

　　【辅助检查】

　　1.血糖：空腹血糖、餐后2h血糖;

　　2.口服葡萄糖耐量试验(0GTP);

　　3.胰岛素、C肽释放试验;

　　4.糖化血红蛋白测定;

　　5.免疫学指标：胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD);

　　6.有关糖尿病并发症的检验项目：尿酮体、血脂、肾功能、血尿酸、电解质和二氧化碳结合力、尿微量白蛋白;

　　7.心电图、胸片、胰腺B超或CT、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查、下肢血管超声，有条件可做肌电图和神经传导速度测定。

　　【诊断标准】

　　1.符合下述2项者即可诊断糖尿病：

　　①有糖尿病症状加任意时间血糖≥ll_1mmoL/L，或空腹血糖≥7.0mmo l/，L或OGTT2h血糖≥11.1mmoL/L：

　　②若无糖尿病急性代谢紊乱表现，必需在另一天按上述3个标准之一予以复测核实.

　　2.根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向及胰岛素、c肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。

　　3.根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

　　【鉴别诊断】

　　需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。

　　【治疗原则】

　　糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。

　　1.糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。

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　　2018年内科主治医师考试知识点：尿崩症

　　【病史采集】

　　1.多饮、多尿，每日尿量4000ml以上;

　　2.若饮水量不足可出现体重减轻、软弱、发热或体温减低、精神异常，甚至死亡;

　　3.继发性尿崩症可有颅脑原发病病史，如外伤、手术、肿瘤、感染等等，并出现相应的临床表现，如肿瘤引起可出现压迫症状、颅内压增高症状以及视野缩小、偏盲等。

　　【体格检查】

　　1.饮水量不足时可出现脱水征：如皮肤干燥、弹性差，甚至血压、体重下降等。

　　2.可有原发病体征：如颅脑外伤、肿瘤、炎症等。

　　【辅助检查】

　　1.一般检查：24h尿量4000ml以上，尿比重<1.015，尿渗透压明显降低(50—200mmol/L)，且低于血浆渗透压，肾功能检查正常。

　　2.禁水加压试验：禁水后尿比重<1.020，尿量减少和尿渗透压升高均不明显，皮下注射加压素5u后1小时尿比重达1.020以上，尿量明显减少，尿渗透压升高9%以上，谓禁水加压试验阳性;若注射加压素后无反应则肾性尿崩症可能性大。

　　3.其它高渗盐水试验、血浆AVP测定等均有助尿崩症诊断。

　　4.可行头颅CT、MRI等检查，以排除继发性尿崩症。

　　【诊断标准】

　　1.每日尿量>4000ml;

　　2.尿比重<1.015;

　　3.禁水加压试验阳性;

　　4.ADH或去氨加压素治疗有效。

　　【鉴别诊断】

　　1.精神性烦渴：禁水后尿量明显减少，尿比重和尿渗透压明显上升。

　　2.肾性尿崩症：可通过上述禁水加压试验无反应而血AVP正常或升高鉴别。

　　3.其它慢性肾脏疾病、糖尿病等：病人多有相应疾病临床表现。

　　【治疗原则】

　　1.激素替代疗法：

　　(1)加压素水剂4～6h皮下注射5～10u。

　　(2)鞣酸加压素注射液即长效尿崩停(5u/m1)，0.2～0.3ml肌注，根据尿量调整剂量，每3—4天肌注一次。

　　(3)去氨加压素即弥凝O.1mg每日2—3次。

　　2.其它抗利尿药物：如DHC'I、、卡马西平、氯磺丙脲等。

　　3.病因治疗：继发性尿崩症应尽量治疗其原发病。

　　【出院标准】

　　1.尿量明显减少;

　　2.若有颅脑原发病可根据原发病种类制订相应标准。

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　　内科主治医师考试辅导讲义：急性肾衰竭

　　急性肾衰竭(acufe renal failure)是指由于各种病因引起肾功能在短期内(数小时或数天)、急骤下降的临床综合症，其血肌酐平均每日增加44.2～88.4μmol/L。

　　(一)病因和发病机制

　　急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒素两大类，缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：

　　1.肾血流动力学异常主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。

　　2.肾小管上皮细胞代谢障碍主要为缺氧所致。

　　3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。

　　①急性肾小管坏死。

　　②肾小球和肾小管疾病。

　　③急性肾间质病变。

　　④肾前性因素(血容量不足，心排血量减少)和肾后性因素(肾结石肿瘤肾积水)等也可造成急性肾衰。

　　(二)临床表现

　　分为少尿型和非少尿型。少尿型典型过程，表现有原发疾病，急性肾功衰竭引起的代谢系乱和并发症三方面。

　　1.少尿期一般持续5～7天。

　　(1)尿量常明显减少<400mL/d为少尿，<100mL/d为无尿。(考生须牢记)。

　　(2)系统症状①消化系统症状出现最早，常有厌食、恶心、呕吐，严重者消化道出血，少数可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象。②由于体内水分过多，出现气促、端坐呼吸、肺湿性啰音等心力衰竭表现，血压可高可低。③肺部可发生急性呼吸窘迫综合征。④神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。⑤严重急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血(DIC)。

　　(3)生化及电解质异常血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高钾血症、低钠血症。

　　(4)心血管系统：高血压、心衰、心律失常，心包炎等。

　　2.多尿期持续1～3周，尿量可达3000～5000mL，尿比重常偏低。(为什么尿比重偏低，考生应理解)。

　　少部分患者可出现脱水、血压下降。系统症状大多逐渐减轻，易出现各种感染并发症。

　　3.恢复期肾功能基本恢复正常，尿量正常或偏多。有不同程度营养不良，尿比重有所提高，内生肌酐清除率常偏低。肾小球滤过功能在3～12个月内恢复正常。

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰竭后，应按下面次序鉴别其次：肾前性、肾实质性、肾后性。

　　1.病史与体征发病前当有摄入过少、体液丢失，或有心脏、肝脏疾病基础，或有休克、交感神经过度兴奋等背景时，并且体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭。

　　2.尿液诊断指标检查包括比重、尿渗...

　　考友们都准备好考试了吗?本文“2018年内科主治医师考试重点：缺铁性贫血”，跟着出国留学网来了解一下吧。要相信只要自己有足够的实力，无论考什么都不会害怕!

　　2018年内科主治医师考试重点：缺铁性贫血

　　缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。

　　缺铁性贫血是世界上最常见的贫血。在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。

　　(一)病因和发病机制

　　1.铁摄入不足①育龄妇女、婴儿和生长发育时期的儿童、青少年的需要量增加。②食物的组成不合理。③药物或胃、十二指肠疾病。

　　2.慢性失血是缺铁性贫血常见的原因，以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。

　　(二)临床特征

　　缺铁性贫血的临床症状是由贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病所组成。

　　1.临床表现

　　(1)贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。症状和贫血严重程度相关。

　　(2)组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难(Plummer—Vinson综合征)。(很重要的名词解释)。

　　(3)体征：除皮肤粘膜苍白外，毛发干燥易脱易断、指甲扁平、失光泽、易碎裂，部分患者勺状(反甲)或脾脏轻度大。

　　(4)小儿可有神经精神系统异常。

　　2.实验室检查

　　(1)血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少，血小板计数高低不一。

　　(2)骨髓象：呈现增生活跃中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。

　　(3)生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，血清铁蛋白降低，FEP的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP都会增高。

　　3.诊断与鉴别诊断

　　临床上将缺铁性贫血分为以下三个阶段

　　(1)缺铁，或称潜在性缺铁期。仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白<12pg/L或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的。

　　(2)缺铁性红细胞生成，红细胞摄入铁较正常时为少，除血清铁蛋白<12pg/L外，转铁蛋白饱和度<15%，FEP>4.5μg/L，但血红蛋白是正常。

　　(3)缺铁性贫血，红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白<12pg/L，转铁蛋白饱和度<15%，FEP>4.5μg/L骨髓铁染色，Hb<120g/L(女性<110g/L)

　　(4)鉴别诊断需与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。

　　(三)治疗

　　1.病因治疗去除病因

　　2.补充铁剂以口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚...