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2018年内科主治医师辅导资料:缺血性肠炎

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  2018年内科主治医师辅导资料:缺血性肠炎

  缺血性肠炎

  结肠缺血又称之为缺血性肠炎,是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型,主要表现为腹痛和便血,由于许多病人表现轻微,容易漏诊,人群中的发病率尚不清楚。

  【入院评估】

  一、病史采集要点

  1.现病史

  (1)主要症状:老年男性多见,起病可以隐匿或突发,痉挛性腹痛,开始定位不明确,逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便,一般于腹痛后24小时出现便血。

  (2)其他伴随症状:腹泻较常见,也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状,多有中等度发热,体温少超过39度。

  2.既往史:心血管疾病、糖尿病或肾功能不全;青年女性注意有无血管炎(尤其是系统性红斑狼疮)、糖尿病或口服避孕药。

  二、体格检查要点

  1.腹部体征:腹软,压痛阳性,一般无腹膜刺激征,若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张,为肠梗塞的指征。一般触不到包块,部分病人因病变肠管高度肿胀,可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃,随病情发展而减弱。

  2.其他体征:伴有心血管疾病患者,可以有相应疾病的体征。

  三、诊断与鉴别诊断要点

  1.诊断要点

  (1)疑诊:老年患者,突然出现腹痛、便血或血样腹泻,应考虑本病可能。

  (2)确诊:48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义,并可用于病情轻重的评估。

  2.常见的鉴别诊断

  (1)溃疡性结肠炎:多中青年发病,有慢性腹泻及反复发作史,腹痛相对轻,黏液脓血便,结肠镜检查病变部位以左半结肠明显,呈弥漫性分布,黏膜溃疡浅,病理可见病变局限于黏膜和黏膜下,有隐窝脓肿及杯状细胞减少。

  (2)克隆病:多中青年发病,有慢性腹痛、腹泻病史,腹痛突出,少有便血,常有肛周病变,并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠,回肠末端及右半结肠,呈节段性、跳跃式分布,肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡,肠管呈非对称性变形,可伴瘘管形成,病理为全层炎症,裂隙溃疡,非干酪样肉芽肿。

  (3)细菌性痢疾:发病于任何年龄,腹痛、腹泻、里急后重明显,有发热,便常规见大量红白细胞,大便培养可见病原菌,结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显,抗生素治疗有效。

  (4)结肠癌:中老年多见,常为无痛性黏液血便,部分患者可有消瘦、贫血等全身表现,结肠镜检查及病理可明确诊断。

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2018年内科主治医师辅导资料:急性肺源性心脏病

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  2018年内科主治医师辅导资料:急性肺源性心脏病

  急性肺源性心脏病(acute cor pulmonale)主要由于来自静脉系统或右心的栓子等进入肺循环,造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞,同时并发泛细小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭.

  【病因】

  1.周围静脉血栓:以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成,或血栓性静脉炎的血栓脱落并栓塞肺动脉为常见。

  2.右心血栓:如长期心房颤动,右心室的附壁血栓;心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。

  3.癌栓:癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞、癌细胞还可激发凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶),血液形成高凝状态,致血栓形成。

  4.其他:如在胸部或心血管手术、肾周空气造影、人工气腹及腹腔镜等检查过程中,因操作不当,使空气进入静脉或右心室所致气栓,骨折、骨手术脂肪栓以及妊娠的羊水栓塞,寄生虫或其虫卵等均可使肺动脉压急剧增加。

  【发病机制】

  当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大栓子阻塞,及由此所引起的广泛小动脉痉挛时,或多发小栓塞造成肺循环大面积阻塞时,均可使肺循环压力急剧增高。由于右心室无法排出从体循环回流的血液,随即发生右心室扩张与有心衰竭。此外,血块崩解释放一些介质,还可引起肺小动脉痉挛,加重肺动脉压上升,右心负担也加重。

  【诊断】

  (一)I临床表现

  1.症状:发生大块肺栓塞或多发栓塞时,病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时,可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少,可导致血压急剧下降,面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克。因冠脉供血不足,心肌严重缺氧,出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。

  2.体征:肺大块梗死,叩诊可呈浊音,呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快,心浊音界扩大,肺动脉瓣第2音亢进,可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时,颈静脉怒张,肝肿大并有疼痛及压痛,可出现黄疸、下肢浮肿,偶见血栓性静脉炎。

  (二)特殊检查

  1.心电图检查:典型的心电图改变:(1)电轴显著右偏,极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深,Ⅲ、aVF导联出现Q波,T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ, aVL,aVF导联s—T段降低,右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5~24h出现。如病情好转,数天后消失。

  2.x线检查:早期可正常。发病1~2d以后,x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影,底部向外与胸膜相连,并有胸腔积液影像。多发性栓塞时,阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。

  【治疗】...

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2018年内科主治医师辅导资料:慢性阻塞性肺病

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  2018年内科主治医师辅导资料:慢性阻塞性肺病

  一、病 因

  COPD的确切病因尚不清楚,所有与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与COPD的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因(即环境因素)与内因(即个体易患因素)两类。最重要的危险因素是吸烟,其他因素包括:职业性粉尘或化学物质、室内外空气污染。此外,胚胎时期或儿童期影响肺发育的因素可增加COPD的发生危险。危险因素均归因于遗传与环境共同作用的结果。

  (一)外因

  1.吸烟 吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者,吸烟量越大,FEV1下降越快。

  2.吸入职业粉尘和化学物质 3.空气污染:受到污染的地区和厨房 一个重要因素。

  4.呼吸道感染:加重因素。 5.社会经济地位:负相关关系

  (二)内因

  1.遗传因素 目前唯一比较肯定的是不同程度的α1-抗胰蛋白酶缺乏。 2.气道高反应性 3.肺发育、生长不良

  二、发病机制 1.气道炎症 2.氧化应激 3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡 蛋白酶引起弹性蛋白破坏,是导致肺气肿的重要原因,并且为不可逆损害。 4.肺气肿。

  肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调(低氧血症主要原因),一般弥散障碍(如弥散量降低)不是低氧血症主要原因。 通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留,而出现呼吸衰竭。

  三、病理和病理生理

  COPD病理:病变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。肺气肿病理:肺过度膨胀,弹性减退。肺气肿分型 1、小叶中央型(多见)2、全小叶型 3、混合型 病理生理改变:气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常(主要表现为V/Q比例失衡)和肺动脉高压。

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