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第八章 内分泌系统疾病用药
第一节 肾上腺糖皮质激素
(1)糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。
(2)盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。
(3)氮皮质激素(孕激素、雌激性和雄激素)——(补充：网状带分泌)作用于性器官。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。
血液五多和两少，诱发三高能退烧。
(1)抗炎：抑制感染性/非感染性炎症——
“万能灵药”。
①减轻充血、降低毛细血管的通透性;
②抑制炎症细胞(淋巴、粒、巨噬细胞)向炎症部位移动;
③阻止炎症介质发生反应;
④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应;
⑤抑制炎症后组织损伤的修复——延迟愈合。
【补充】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”
——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病毒。
【注意!】
使用不当——
感染扩散、创面愈合延迟。
【补充：抗炎实质】
抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。
实质：提高了机体对炎症的反应性;
不足——降低了机体的防御机能。
(2)免疫抑制：
抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞(Th)减少更显著。
降低自身免疫性抗体水平。
——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。
(3)抗毒素：
提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。
(4)抗休克：
解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。
(5)对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。
①糖——增高肝糖原，升高血糖(诱发糖尿病);
②脂肪——(诱发高血脂)改变身体脂肪分布——向心性肥胖;
③蛋白质——提高分解;
④电解质——增强钠离子再吸收(水钠潴留)，及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)。
(6)对血液和造血系统的作用：
①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度(缩短凝血时间)、(补充中性粒细胞)。
②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。
(7)其他作用：
①提高中枢神经系统的兴奋性——(诱发癫痫);
②促进胃酸及胃蛋白酶分泌——(诱发溃疡);
③减轻结缔组织的病理增生。
2.临床应用
| 分 类 | 药 物 |
| 短 效 | 可的松、氢化可的松 |
| 中 效 | 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙 |
| 长 效 | 地塞米松、倍他米松 |
(1)替代疗法——肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。
(2)严重感染并发的毒血症：中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎等。
(3)自身免疫性疾病：风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。
(4)过敏性疾病：荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克——(补充次选药，首选：肾上腺素)。
(5)缓解急性炎症的各种症状，并可防止炎症后遗症，如组织粘连、疤痕。
用于：结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎和烧伤等。
(6)休克。
(7)血液系统疾病：白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。
(8)其他：肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。
3.使用方法
(1)小剂量代替疗法——生理需要量——原发/继发慢性肾上腺皮质功能不全。
(2)一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病。
(3)大剂量冲击疗法——严重中毒性感染及休克，时间不超过3日。
(二)典型不良反应
1.医源性库欣综合征——满月脸、向心性肥胖、紫纹、皮肤变薄、痤疮;
【诱发三高!】
2.血糖升高、糖尿病倾向;
3.血钙和血钾降低、水钠潴留——补充高血压);
4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高;
5.骨质疏松症、病理性骨折;股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩。
6.诱发或加重——消化道溃疡、溃疡穿孔;
7.诱发感染——真菌与病毒感染、结核病加重;
8.创面或伤口愈合不良。
9.补充——诱发精神症状、青光眼。
马上小结：糖皮质激素的不良反应
| 不良反应 | A.库欣综合征——肾上腺皮质功能亢进综合征 |
(三)禁忌证
1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤恢复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者。
2.妊娠早期。
3.抗菌药不能控制的感染——水痘、真菌感染;结核、细菌和病毒感染。
(四)药物相互作用
(1)苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平等肝药酶诱导剂可加快糖皮质激素代谢，合用时——增加糖皮质激素剂量。
(2)地尔硫(艹卓)、酮康唑和伊曲康唑能升高甲泼尼龙的血浆浓度——合用时减少激素用量。
(3)与噻嗪类利尿剂或两性霉素B均能促使排钾——合用时注意低血钾。
(4)与水杨酸盐(如阿司匹林)合用——消化性溃疡。
二、用药监护
(一)使用原则
能局部，不全身;
能小剂量，不大剂量;
能短期，不长期。
激素依赖性的哮喘患者——以吸入替代口服给药。并在吸入后常规漱口，避免残留药物诱发口腔真菌感染和溃疡。
(二)特殊人群
(1)儿童——监测生长和发育情况。
(2)老年人——预防消化道溃疡、感染、骨质疏松症和高血压等;精神病史者避免使用。
(3)可的松和泼尼松——为前药，需在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效——严重肝功能不全者宜选择：氢化可的松或泼尼松龙。
(4)长期使用须定期监测血糖和尿糖;注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压。
(三)注意应用的时辰性
人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。
应用外源性糖皮质激素——采用隔日1次给药法，将48h用量在早晨8时一次服用——对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少。
(四)停药时宜缓慢
逐渐减量，不宜骤停——以免复发(反跳现象)或出现肾上腺皮质功能不足症状。
【补充糖皮质激素——医源性皮质功能减退】
三、主要药品
1.氢化可的松
2.地塞米松
盐皮质激素活性很弱——水钠潴留作用较弱——不用于原发性肾上腺皮质功能不全症的替代治疗。
3.泼尼松
4.泼尼松龙
5.甲泼尼龙
6.曲安奈德
用于各种皮肤病(如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等)、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症。
【注意】
不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，使药液成一均匀悬浮液。
关节腔内注射可能引起关节损害。
长期用于眼部可引起眼内压升高。
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