外科主治医师复习资料

　　出国留学网卫生资格考试栏目为各位考生提供“外科主治医师考试复习笔记:如何进行幽门梗阻的诊断与鉴别诊断”，希望可以帮助到大家!

　　一、幽门梗阻的诊断：

　　根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果，不难作出诊断。

　　二、幽门梗阻的鉴别诊断：

　　1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿

　　患者常有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

　　2.胃癌所致的幽门梗阻

　　患者病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。医学/教育网整理搜集X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。

　　3.十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变

　　如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

　　出国留学网卫生资格考试栏目为各位考生提供“2017外科主治医师考点：肠系膜血管损伤的诊断方法”，希望可以帮助到大家!

　　1、 B型超声波检查：

　　B型超声波(B超)检查对肠系膜血管损伤的诊断价值虽不象对肝脾损伤那么重要，但对是否存在腹腔积液能做出判断，可有助于对肠系膜血管损伤的推理诊断。B超也可发现因小肠系膜受损而出现的肠管扩张、肠腔内积气积液、肠道蠕动减弱或消失等。B超所见肠壁弹性极差，肠黏膜皱襞显示不清，往往是肠组织血运障碍的特征。

　　2、 腹腔穿刺及灌洗：

　　对腹腔内出血诊断的准确率可高达90%以上，特别是对于尚未造成血液动力学波动的小量缓慢出血的诊断具有重要意义。腹腔灌洗对腹腔内出血早期诊断的阳性率比腹腔穿刺高，经导管注入0.9%氯化钠溶液1000 mL，如出现肉眼血性液或者引流液红细胞计数超过1×1010/L，白细胞计数超过5×108/L即为阳性诊断。

　　出国留学网卫生资格考试栏目为各位考生提供“2017外科主治医师考试难点：急性胃十二指肠溃疡穿孔”，希望可以帮助到大家!

　　1.十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁;胃溃疡穿孔多发生在胃小弯。

　　2.临床表现：多数有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病灶症状加剧。情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食或服用皮质激素药物常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降，常伴恶心，呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，可发射至肩部。

　　3.体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直。叩诊肝浊音界缩小或消失，可又移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位腹平片可见膈下游离气体。

　　4.鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎

　　5.治疗：

　　(1)非手术治疗：适用于症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已经局限者;水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。措施包括持续胃肠减压，输液，全身使用抗生素，质子泵拮抗剂等制酸药物。

　　(2)手术治疗

　　①单纯穿孔缝合术：对于所有的胃溃疡穿孔病人，需要作活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。

　　②彻底性溃疡手术

　　出国留学网卫生资格考试栏目为各位考生提供“2017外科主治医师考点：烧伤后的特点有哪些”，希望可以帮助到大家!

　　“烧伤”可由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、反射线、酸、碱、磷等各种原因引起的组织损害，主要是指皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烧伤深度正确的判断对烧伤严重程度的估计和临床治疗方案的制定有重要作用。根据其损伤组织的层次可分为一度、二度(又分浅二度和深二度)和三度。

　　1、一度烧伤又称红斑性烧伤。仅伤及皮肤表皮层，局部干燥，皮肤发红，轻度肿胀，不起水泡但疼痛。3-5天愈合。

　　2、浅二度烧伤又称水泡性烧伤。伤及真皮浅层，皮温升高，疼痛剧烈，水泡饱满，基底红肿医学教|育网。如无感染10-14天愈合，有色素改变但无疤痕。

　　3、深二度烧伤也称水泡性烧伤。伤及真皮深层，皮温稍低，疼痛迟钝，水泡小而薄，基底红白相间。如无感染20-30天愈合，可留有轻度疤痕，不影响功能。

　　4、三度烧伤又称焦痂性烧伤。伤及皮肤全层和皮下组织，可深及肌肉、骨骼甚至内脏。皮温低，疼痛消失，不起水泡，外观呈皮革样变，苍白或焦黄色。3-4周后焦痂液化脱落，并发感染，肉芽组织生长。愈合后形成增生性疤痕，常需植皮。

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　　胰腺疾病复习精华

　　1急性胰腺炎的病因

　　病因：胆道疾病、过量饮酒、十二指肠液反流、创伤因素、胰腺血液循环障碍

　　2急性胰腺炎的临床表现：

　　①左上腹腹痛 ②腹胀 ③恶心呕吐 ④腹膜炎症 ⑤休克、黄疸、发热 ⑥出血、少尿

　　3急性胰腺炎的诊断

　　①实验室检查：胰酶、血常规、血钙、血糖、动脉血气分析 ②影像学检查：胸腹X光片、B超、增强CT、MRI ③穿刺检查：B超或CT引导下 腹腔、胰腺穿刺

　　4急性胰腺炎的局部并发症

　　①胰腺及胰周组织坏死 ②胰腺及胰周脓肿 ③急性胰腺假性囊肿 ④胃肠道瘘 ⑤出血

　　5急性胰腺炎的治疗

　　⑴非手术治疗：①禁食、肠胃减压 ②补液、防治休克 ③镇痛解痉 ④抑制胰腺分泌

　　⑤营养支持 ⑥抗生素的应用 ⑦中药治疗 ⑵手术适应症：①不排除其他急腹症 ②胰腺坏死继发感染 ③非手术治疗无效④爆发性AP ⑤合并胆道疾病 ⑥合并肠穿孔、大出血等

　　6慢性胰腺炎的临床表现

　　四联症：①腹痛 ②体重下降 ③糖尿病 ④脂肪泻

　　7胰腺假性囊肿：

　　AP、慢性炎症和上腹外伤后，血液、渗透液或胰液积聚在网膜囊内，刺激周围组织纤维增生，形成假性囊肿，囊壁内无胰细胞上皮。

　　8胰头癌临床表现和治疗

　　临床表现：①上腹疼痛、不适 ②黄疸 ③消化道症状 ④乏力和消瘦 治疗：Whipple手术、PPPD、姑息性手术、辅助治疗。

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　　骨软骨瘤的治疗

　　骨软骨瘤惟一有效的治疗方法是手术切除。以往考虑到该肿瘤将随着骺板闭合而停止生长，且恶变率极低(单发性在0.5%～1%，多发性为2%左右)，出现局部疼痛、妨碍关节活动或压迫血管、神经和脏器时，才是手术切除的指征。

　　目前提倡单发性骨软骨瘤一经确诊，就应择期手术切除。多发性骨软骨瘤病变数目多，难以一次手术切除，采取数次或数十次手术切除肿瘤，病人难以接受，只能选择性地切除那些有症状或妨碍关节运动和伴发肢体畸形的骨软骨瘤。

　　肢体畸形的矫形手术可视其复杂程度，可与肿瘤切除术一期完成，或分期手术。瘤体压迫神经、血管或影响关节活动，以及蒂部外伤发生骨折的，均有手术切除的指征。

　　手术的重点是从基底切除而不要剥离局部覆盖的骨膜，软骨帽和骨膜要一并切除，以免肿瘤复发，同时防止损伤骺板。

　　男性生殖结核

　　本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。

　　附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。

　　附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节 .两侧附睾结核常致不育。附睾结核须与特异性附睾炎相临别。非特异性附睾炎时，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛。

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　　本文“2017外科主治医师复习：嗅沟脑膜瘤切除术”由出国留学网卫生资格栏目整理，希望对考生有所帮助。

　　【手术步骤】

　　(1)皮瓣和骨瓣：做额部冠状皮瓣翻向前。对主要生长于一侧的肿瘤，可做患侧额部骨瓣;肿瘤居双侧者，可做双额骨瓣分别翻向两侧，或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向患侧。骨瓣前下缘要接近眶上缘。如果额窦开放，可将窦内粘膜切除或剥离后推向额鼻管，先用在抗生素盐水中浸泡过的肌块填塞，再用骨蜡密封，最后从邻近皮瓣“∩”形切开一片帽状腱膜，翻转向下，与开放额窦下方的硬脑膜缝合，以进一步封闭额窦后面。所有接触过额窦的器械予以更换，或用碘酊、乙醇擦拭消毒一遍。

　　(2)显露肿瘤：剪开患侧额部硬脑膜翻向中线。双额开颅者，沿骨窗前缘剪开两侧硬脑膜，缝扎剪断上矢状窦前部并剪开其下方的大脑镰。用脑压板或自持牵开器轻轻抬起额叶，即可显露颅前窝底的肿瘤。瘤体有完整包膜，容易与额叶底面分开。

　　(3)切除肿瘤：从肿瘤前极、外侧面及底部开始分离，电凝切断来自硬脑膜的血管，分块切除肿瘤。切除部分肿瘤后，再继续向后分离。如此反复进行，直至将肿瘤完全分离切除。肿瘤巨大者，可先用双极电凝电灼其包膜，使之缩小，尔后切开包膜，用剥离子、取瘤钳、吸引器或CUSA尽量切除肿瘤的中央部分，最后再分离切除肿瘤的周围部分和包膜。

　　(4)关颅：肿瘤切除后，电灼其生长部位硬脑膜，彻底止血，并用生理盐水反复冲洗。缝合硬脑膜。骨瓣复位固定，缝合头皮。

　　本文“外科主治医师2017考点：骨折早期的并发症”由出国留学网卫生资格栏目整理，希望对考生有所帮助。

　　1.休克

　　严重创伤，骨折引起大出血和重要器官损伤所致。

　　2.脂肪栓塞综合征

　　是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。

　　3.重要内脏器官损伤

　　(1)肝、脾破裂：下胸部严重损伤，腹腔内大出血，失血性休克。

　　(2)肺损伤：肋骨骨折断端损伤肋间血管及肺组织，气胸、血胸、血气胸。

　　(3)膀胱和尿道损伤：骨盆骨折。下腹会阴部疼痛肿胀、血尿、排尿困难。

　　(4)直肠损伤：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直肠内出血。

　　4.重要周围组织损伤

　　(1)重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤;胫骨上段骨折的胫前和胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤。

　　(2)周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下l/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经;腓骨颈骨折易至腓总神经损伤。

　　(3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。

　　5.骨筋膜室综合征

　　即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使筋膜室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫等使骨筋膜室容积减少，从而导致压力增高所致。

　　根据其缺血的不同程度而导致：

　　①濒临缺血性肌挛缩：缺血早起，及时恢复血供后可不发生肌肉坏死，不影响肢体功能;

　　②缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉发生坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能;

　　③坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需要截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。