外科主治医师考点

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　　2018年骨外科主治医师专业知识：外翻

　　足外翻的出现，不仅很影响人的形象美，甚至关于人的健康也不利，于是如今有很多人关于出现的足外翻现象，都想选择有效的方式进行治疗。在治疗的同时我们首先要了解其病因才能对症下药。

　　足外翻是因为脚部肌腱发育异常导致的一种畸形，同时伴有扁平足和舟骨塌陷，小腿中点、跟腱中心、跟骨中心三点连线呈型。另外，足外翻还会会引发踝关节外翻变形，发病原因有人认为是胫前肌紧张所致，被动矫正踝关节时可恢复到中立位90 °。另有人认为由于胎儿在宫内受压致使足外翻，并非胫前肌紧张所致。

　　患儿步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，足跖屈畸形。可以导致足内侧疼痛，明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈受限，影响胫骨前骨前后移动，增加外翻。距小腿关节疼痛、稳定性差。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相肢体廓清障碍。

　　1、大脚骨好发于成年人：有遗传因素者，青年时即可发生，老年时常加重，女多于男。足拇趾斜向外侧，第一跖骨内翻，第一二跖骨间夹角增大，跖拇关节轻度半脱位;第一跖骨头在足内侧形成一骨赘，因长期受鞋帮的摩擦，局部皮肤增厚，严重时红肿发炎，即形成我们所说的拇囊炎。

　　2、韧带松弛和肌力减退：韧带松弛是肌力减退后产生的后果。常见于老年人及消耗性疾病患者，出现明显的纵弓及横弓塌陷，呈平足外形，并出现拇外翻。这类病人的拇外翻不少见，尤其在女性更年期后。

　　3、穿鞋引起的拇外翻：几乎所有统计资料表明女性的发病率高于男性，男女之比可达1∶3～1∶15。上述资料均证实穿鞋是拇外翻发病的重要因素，尤其是穿尖头紧鞋更是其主要原因，故发病率女性大于男性。少数不穿鞋者也有拇外翻畸形发生，可见还有其他发病的因素存在。

　　4、骨性原因：第一跖骨的内翻与拇外翻的程度成正比，但两者之间的因果关系尚众说纷纷。如Ewald认为第一跖骨的内翻是拇外翻的主因。Hardy等认为第一跖骨内翻是继发于拇外翻的结果。

　　然而足拇外翻如果严重时，第二趾会被拇趾挤向背侧，形成锤状指。足拇外翻的发病还跟遗传有关，而且，经常穿尖头鞋或高跟鞋站立过久、行走过多，也很轻易造成足拇外翻。

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　　下面是出国留学网整理的“2018年骨外科主治医师专业知识：先天性髋关节脱位”，欢迎阅读参考，更多有关外科主治医师的内容请继续关注本网站卫生执业资格考试栏目。

　　2018年骨外科主治医师专业知识：先天性髋关节脱位

　　一、先天性髋关节脱位

　　先天性髋关节脱位(CDH)又称为发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH)是一种对儿童健康影响较大的病变，先天性髋关节脱位是小儿比较最常见的先天性畸形之一，以后脱位为多见，出生时即已存在，病变累及髋臼、肌骨头、关节囊、韧带和附近的肌肉，导致关节松弛，半脱位或脱位。有时可合併有其它畸形，如先天性斜颈、脑积水、脑脊膜膨出，其它关节先天性脱位或挛缩等。 本症发生的原因尚不十分明了，可能与遗传因素;原发性髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛;机械性因素有关。先天性髋关节脱位的主要临床特征是：

　　①患侧下肢活动少，蹬踢力量小于健侧;双侧臀纹不对称，患侧加深上移。会阴部增宽。

　　②患侧肢体短缩，髋关节外展受限。为患儿换尿布或洗澡时，髋关节部位可闻及弹响声。

　　③开始行走时间晚，单侧脱位呈跛行步态，双侧脱位呈摇摆步态即“鸭步”。

　　④双侧脱位站立时臀部后耸，腰前突增大，腰部突出。

　　⑤Allis征阳性，外展试验阳性，弹性(Ortolani)弹出(Barlow)征阳性，单腿独立试验(Trendelenburg，征)阳性，套叠试验　沿大腿长轴牵拉推送患肢，股骨头如“打气筒”样上下移动。中西医病名相同。

　　二、临床基础

　　(一)骨质变化

　　髋关节发育不良是根本的变化，这种变化包括髋臼、骨盆、股骨头、股骨颈，严重者还可影响到脊柱。

　　1.髋臼

　　安全性髋关节脱位者出生时尚属正常，而有髋臼外上缘外有切迹，随着生长发育髋臼逐步变狭而浅，呈三角形。髋臼唇盂增厚，由于股骨头的不断挤压可造成内翻或外翻，髋臼后上方由于股骨头的挤压形成假臼，髋臼前缘内上方往往可见一缺损。髋臼由于没有股骨头的造模作用而发育不良，髋臼逐渐变小，变浅，臼底充满脂肪纤维组织，圆韧带经过不断牵拉往往增厚肥大充塞于髋臼中。

　　2.股骨头

　　新生儿的股骨头为畸形，表面有光滑的软骨面，而后由于脱位于髋臼外，股骨头的形状可逐步改变，头可变大或变小，呈尖锥形或葺形，股骨头受压处往往出现部分股骨头扁平。股骨头骨骺出现迟缓。有时应用强大暴力手术复位，由于髋臼与股骨头不相适应，对股骨头的压力过大，可造成股骨头无菌性坏死。

　　3.股骨颈

　　由于髋关节脱位，股骨颈一般变短而粗，是肢体缩短的一个原因。股骨颈前倾角变大，据Caffey报道正常新生儿前倾角为25°，以后逐步减少至5°～15°之间，当股骨头外移...

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　　2018年骨外科主治医师专业知识：大骨节病

　　一、介绍

　　大骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。

　　二、病因

　　大骨节病的病因至今不明。曾怀疑为慢性中毒所致，但未被证实。多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关。动物实验：凡用带有致病霉菌的谷物饲养的动物，其骨骼中所出现的病理改变与大关节病相似。致病霉菌可能为留镰刀菌，仍未完全证实。

　　三、临床表现

　　典型表现为侏儒、骨端增大、关节运动受限和疼痛。发病年龄越小，关节变形和侏儒越明显，成人患者的症状较轻，常仅限于关节。

　　1.少年时期发病

　　由于骨骺板提前骨化，使发育出现障碍，表现为侏儒型。体型矮小，关节粗大，并有疼痛与活动受限，以踝关节发病最早，接着顺序为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。因骺板融合速度不一致，两下肢往往出现膝内翻，膝外翻或髋内翻畸形。手指短粗小，足部扁平。发病年龄愈轻，畸形愈重。

　　2.青春后期发病

　　则畸形不明显。主要表现为骨关节炎症状，关节肿胀，有少量积液，活动时有磨擦感，并伴有交锁症状，有时还可检查到关节内有游离体。成人下肢发病多，因踝、膝肿胀疼痛，行走十分不便。

　　3.检查

　　影像学检查

　　(1)干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状。如病变继续发展，指骨端不整齐的边缘可呈碎裂现象。此时，关节无明显变形。

　　(2)以骨骺与骨干开始融合为特征。骨骺自中央部分开始融合，渐扩展到边缘，骨骺本身亦有破坏、分节、不整等现象，也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口状凹陷，骨髓嵌入其中而早期愈合，停止发育。

　　(3)干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗。因为各干骺的融合迟早不同，以致各指骨可呈现长短不齐，骨端宽大变形，使关节粗大。

　　(4)如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重。关节相对骨端都有损害，可影响整个关节，表现为大骨节畸形，可伴有短骨干。

　　(5)大骨节病所见的系列征象都...

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　　2018年骨外科主治医师专业知识—强直性脊柱炎

　　一、强直性脊柱炎的发展简史

　　强直性脊柱炎是一个古老的疾病，Brodie于1850年首先描述了一位31岁男性患者， 临床表现为脊柱强直、偶尔伴发严重眼部炎症;直到1930年人们才充分认识到骶髂关节病变是AS放射学上的特点。由于以前对该病认识不充分，曾经有过许多命名，如类风湿关节炎中枢型、类风湿脊柱炎。

　　1963年国际抗风湿病联盟会议命名为“强直性脊柱炎”，以代替类风湿脊柱炎，随着医学的发展以及发现该病与HLA-B27强相关以来，对该病的认识逐渐深入。

　　二、强直性脊柱炎在全球和全国的总体流行及分布情况

　　强直性脊柱炎发病存在明显的种族和地区差异。欧洲白人的患病率大约为0.3% ，在亚洲，中国的患病率与欧洲相仿，患病率初步调查为0.3% 左右，日本本土人为0.05%~0.2%。在非洲黑人中，强直性脊柱炎非常罕见，仅在中非和南非有过个别的病例报道。

　　三、发病机制

　　虽然AS的病因及发病机制至今仍不明，但其发病可能涉及遗传、感染、免疫、环境、创伤、内分泌等方面因素。

　　1.遗传因素AS具有遗传倾向，遗传基因在其发病中起了主导作用，所涉及的遗传因素除HLA-B27及其亚型之外，尚有HLA-B27区域内及区域外的其他基因参与，同时也体现了家族聚集性。

　　2.免疫因素

　　(1)细胞免疫和体液免疫应答：AS患者存在多种抗体和细胞免疫改变，具有自身免疫性特征。活动期AS患者血清IgG、IgM，尤其是IgA水平经常增高，提示该病涉及体液免疫;在AS患者体内存在严重的Thl/Th2失衡，且随炎症的活动，Thl细胞的分化能力较Th2下降更明显。

　　(2)细胞因子网络调节：AS患者体内存在多种细胞因子的改变，血清中TNF-α、IL-17水平明显升高，且与疾病活动指数具有相关性。

　　3.其他因素外源性因素可能诱发AS，包括细菌感染、寒冷潮湿、外伤等因素。

　　四、病理

　　AS的原发病理部位在附着点或肌腱、韧带囊嵌入骨质处，附着点炎导致AS典型病变的发生，如韧带骨赘形成、椎体方形变、椎体终板破坏及足跟腱炎。

　　T细胞在AS发病中的作用，CT引导骶髂关节活检组织的免疫组织化学研究发现，炎性骶髂关节处存在CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞。在特征性的黏液样浸润物附近富含TNF-α的mRNA，而在新骨形成区发现转化生长因子.β(TGF-β)的mRNA。

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　　下面是出国留学网整理的“2018年骨外科主治医师专业知识—类风湿性关节炎的鉴别诊断”，欢迎阅读参考，更多有关外科主治医师的内容请继续关注本网站卫生执业资格考试栏目。

　　2018年骨外科主治医师专业知识—类风湿性关节炎的鉴别诊断

　　1.强直性脊柱炎：

　　以往认为是类风湿关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊柱炎的特点有：

　　①绝大多数为男性发病。

　　②发病年龄多在15～30岁。

　　③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27阳性达90%～95%。

　　④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。

　　⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。

　　⑥手和足关节极少发病。

　　⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。

　　⑧属良性自限性疾病。

　　2.Reiter综合征：

　　又称Reiter病，多见于20～40岁男性，反复发作多关节炎，主要发生在下肢、骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症。腹泻、结膜炎、虹膜炎、黏膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、跖趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。皮肤出现红斑，压痛明显。跟腱炎或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征。骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在3个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。

　　3.银屑病性关节炎：

　　又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节，　指指间关节及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节，但血沉加快，有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时，首先应肯定牛皮癣的诊断。

　　4.肠病性关节炎：

　　溃疡性结肠炎和局限性回肠炎，约20%合并关节炎。强直性脊柱炎约10%合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机制方面有某些联系。肠病性关节炎可分为二型;①周围关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微。以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊柱炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，x线摄片与典型强直性脊柱炎没有区别。

　　5.感染性关节炎：

　　有两...

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　　2018年外科主治医师《骨学》专业知识—颈肩痛治疗

　　长时间使用电脑或伏案工作的人群常常会出现颈肩痛，严重的还会有手臂酸麻胀痛、头晕、头痛等症状。据统计，近年来我国颈椎病的发病率逐年增高，并呈低龄化趋势，越来越多的白领和中小学生成了“电脑脖”，在工作、学习和网上娱乐之余，饱受颈椎病的折磨。

　　对于脖子疼还没有出现颈椎病的人来说，按摩可以起到缓解疲劳的作用。

　　一、按摩法

　　把胡蜂醋均匀涂抹在颈部，不溢流为准，抬起右手，弯曲拇指，食指、中指、无名指、小指屈曲，由上到下、由轻到重在右侧颈部拿捏3～5遍;然后用另一只手在另一侧颈部同样做一遍;再分别用左、右手拿捏右侧、左侧颈肩部3～5遍。让颈部皮肤有发热的感觉。

　　二、揉捏法

　　用右手拇、食指分别从上至下揉捏颈部两侧肌肉3～5分钟。左手捏右肩部斜方肌，右手捏左肩部斜方肌各30～50次。

　　三、点穴法

　　用右手的拇、食指点按颈后两侧的风池穴3～5分钟。

　　四、按揉颈项

　　双手十指交叉抱在颈后，用双手掌根对抗后枕部，同时仰头并向上拔伸，至颈部肌肉酸困为止。

　　同时每天坚持做10分我钟颈部保健操，动作如下：

　　五、运动头部

　　身体坐直，头做360度旋转，首先收下巴，再低下头，头部慢慢往左边转动，然后头朝上向后仰，再转到右边， 接着转回原来位置，就算完成一次转头。每次当你感觉到颈部紧绷时，都可连续 转头三次，可以有效缓解肌肉紧张。或者先轻柔缓慢地上下运动头部，就象你点头说是一样。头部上仰时，不 要过分向后仰，而低头时则要尽量靠近胸部。重复5次。再缓慢地左右晃动头部， 就象你摇头说不一样。摇头时应尽量努力向两侧转，使下巴位于肩膀上方。重复 5次。然后缓慢地侧压头部，直到耳朵碰到肩膀，坚持5秒钟，然后向另一侧重复相 同的动作。

　　六、转动肩膀

　　转动肩膀是一种很简单而且有效的方式，可以增加血液循环并且缓解颈部紧张 。做这个运动时，双肩简单的往前转动，然后往后，而且双肩要同时转动，每 次10--15秒，然后再重复。起初为不论何时只要你感觉到头痛，或是开始感觉 到颈部肌肉僵硬，都可以做此运动。

　　只要按照上面的指示动作，长期坚持，就可以纠正弯曲的脊椎，形成良好的坐姿，改善颈部背部疼痛僵硬等症状。

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　　下面是出国留学网准备的“2018年外科主治医师《骨学》专业知识—化脓性关节炎”，欢迎阅读参考，更多有关外科主治医师的内容请关注本网站卫生执业资格考试栏目。

　　2018年外科主治医师《骨学》专业知识—化脓性关节炎

　　一、定义

　　化脓性关节炎是指细菌引起的关节内化脓性感染，多见于5岁以下儿童，好发于髋关节和膝关节，以单侧多见。

　　二、病因

　　最常见的致病菌为：金黄色葡萄球菌。

　　传播途径：

　　1、血源性：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内;

　　2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内

　　3、创伤性：细菌通过创伤性创口直接进入关节引起感染

　　4、医源性：关节手术或关节穿刺后发生的感染

　　三、病变过程

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　　2018年外科主治医师《骨学》专业知识—骨与关节结核概论

　　一、病因

　　血液传播(继发于肺结核)、接触感染。以脊柱结核最常见，好发于儿童和青少年，30岁以下占80%。

　　二、临床表现

　　结核病史、结核中毒症状(低热、盗汗、消瘦、疲倦、纳差等)、局部疼痛，关节肿胀、积液、压痛，关节半屈曲，脊柱后凸畸形等。

　　全关节结核可聚积多量脓液，因为缺乏红热等炎症反应，称为冷脓肿或寒性脓肿。

　　三、检查

　　可有轻度贫血，血沉增快为活动期，结核杆菌培养，X线(6-8周后，不能早期诊断)，超声、CT可显示寒性脓肿，MRI可显示脊柱结核时，脊髓有无受压。

　　四、治疗

　　1)支持治疗(休息、勿劳、营养、纠正贫血)。

　　2)抗结核(早期、联合、适量、规律、全程，异烟肼和利福平为首选)。

　　3)局部制动、局部注射(适用于单纯滑膜结核)。

　　4)手术(切开排脓、病灶清除术、关节融合术用于关节不稳、截骨术进行矫形、值骨融合内固定术)。

　　五、脊柱结核

　　(1)腰椎发生率最高

　　(2)临床表现：疼痛最先出现，压痛、叩痛，结核中毒症状(低热、盗汗、消瘦、疲倦、纳差等)。

　　活动受限及畸形：

　　颈椎结核：颈部疼痛、上肢麻木，颈部肿块(寒性脓肿)。

　　胸椎结核：脊柱后凸畸形。

　　腰椎结核：腰部僵直，拾物试验阳性，寒性脓肿致腰大肌脓肿形成。

　　(3)X线片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄为主。分型：中心型结核：儿童，胸椎，多仅侵犯一个椎体，集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，椎间隙正常。边缘型结核：成年，腰椎，累及椎体上下缘，椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏，椎间隙狭窄。

　　其他检查: CT可显示寒性脓肿，MRI可显示脊柱结核时，脊髓有无受压。

　　(4)鉴别：强直性脊柱炎，化脓性脊柱炎，椎间盘突出，嗜酸性脓肿。

　　(5)治疗：全身治疗、矫形治疗、脓肿穿刺或引流、窦道换药、手术治疗。

　　手术治疗原则：术前4~6周抗结核化疗，术后继续规范全程化疗;术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性。

　　六、髋关节结核

　　(1)单侧，儿童多见，早起局部疼痛，儿童诉...