妇产科主治医师考试复习资料

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(8)

　　妊娠特有疾病

　　1、妊娠期高血压疾病：发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿、水肿为特征的妊娠期特有的并发症。

　　2、基本病理生理变化：全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少。

　　3、妊娠期高血压疾病分类：

　　n 妊娠期高血压、

　　n 子痫前期(轻度重度)、

　　n 子痫

　　n 慢性高血压并发子痫前期

　　n 妊娠合并慢性高血压

　　4、妊娠期高血压疾病诊断

　　l 妊娠期高血压：Bp≥140/90mmHg;尿蛋白(-);既往无高血压

　　l 子痫前期轻度：Bp≥140/90mmHg;尿蛋白(+);

　　l 子痫前期重度：Bp≥160/110mmHg;尿蛋白(++);持续性头痛或视觉障碍等

　　l 子痫：子痫前期表现;抽搐

　　5、子痫(eclampsia)：符合子痫前期条件的患者发生非神经性疾病(癫痫)引起抽搐

　　6、子痫抽搐的特点：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续约1-1.5分钟，无呼吸。神智异常，昏迷，损伤。

　　7、处理

　　1)妊娠期高血压

　　l 休息：取左侧卧位。

　　l 镇静：一般不需用药，必要时可给予安定。

　　l 密切监护母儿状态

　　l 间断吸氧

　　l 饮食：充足蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。。

　　2)子痫前期

　　l 休息：取左侧卧位

　　l 镇静：地西泮在抽搐时不用。冬眠药物：哌替啶+异丙嗪;哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪

　　l 解痉：硫酸镁

　　a.用药指征：

　　① 控制子痫抽搐及防止再抽搐;

　　② 预防重度子痫前期发展为子痫;

　　③ 子痫前期临产前用药预防抽搐

　　b.用药方案：静脉给药结合肌内给药

　　c.硫酸镁的毒性反应： 首先表现为膝反射消失，硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

　　d.使用硫酸镁的注意事项：膝反射必须存在:呼吸每分钟不少于16次:尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h;治疗时须备钙剂作为解毒剂(10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射)。

　　l 降压药物：>160/100mmHg应该降压。理想血压：收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。

　　l 扩容治疗：一般不主张应用，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。

　　l 利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。常用呋噻米、甘露醇等。

　　l 适时终止妊娠：妊娠期高血压患者经治疗后适时终止妊娠是极为重要的关键措施。

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(7)

　　妊娠诊断

　　1、早孕的诊断：

　　1)症状与体征

　　l 停经：生育期年龄，月经规则，出现停经，超过10天，8周以上更确切。除外老年妇女、未婚、无性生活者。

　　l 早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。

　　l 尿频;

　　l ****变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节

　　l 妇科检查：宫颈、阴道粘膜呈紫蓝色;宫颈峡部极软(hegar sign);子宫增大

　　2)辅助检查

　　l 妊娠试验：检测绒毛膜促性腺激素(HCG)

　　l 超声检查：B超见宫内妊娠囊，有胚芽及原始心血管搏动可确诊内孕活胎。

　　l 黄体酮试验(阴道出血——阳性=未孕，不出血——阴性=则怀孕)

　　l 基础体温测定

　　l 宫颈粘液检查

　　2、胎姿势(fetal attitude)：胎儿在子宫内的姿势为胎姿势。(正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前)

　　3、胎产式(fetal lie)：胎儿身体纵轴与母体的纵轴的关系。 三种：纵产式、横产式、斜产式

　　4、胎先露(fetal presentation)：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。

　　l 头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。

　　l 臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。

　　l 肩先露

　　5、胎方位 (Fetal position)：胎儿先露某一指示点与母体骨盆前后左右的关系。指示点：①枕先露→枕骨粗隆(O);②面先露→颏骨(M);③臀先露→骶骨(S)(不是臀部和软组织);④肩先露→肩胛骨(Sc)(不是肩)

　　6、具体胎位：

　　l 枕先露→6种，枕左(右)前位，占95%，属正常胎位;其它胎位，属异常胎位。

　　l 臀先露→6种，占2-4%，均属异常。

　　l 面先露→占0.5%，异常胎位。

　　肩先露→占0.5%，异常胎位。

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(6)

　　1、【精子获能】(capacitation)：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。

　　2、【顶体反应】(acrosome reaction)：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。

　　3、【透明带反应】(zona reaction)：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。

　　4、【受精卵着床】(implantation)：受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。

　　受精卵着床需经过定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3个过程。

　　5、受精卵着床的必备条件：(X4)

　　l 透明带消失;

　　l 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;

　　l 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调;

　　l 孕妇体内有足够数量的孕酮。

　　6、子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜(Decidua)。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。

　　7、胎儿附属物：胎盘、胎膜、羊水、脐带

　　8、胎盘组成：羊膜(胎儿部分)、叶状绒毛膜(胎儿部分)、底蜕膜(母体部分)

　　9、胎膜组成：绒毛膜和羊膜

　　10、羊水呈中性或弱碱性(阴道是酸性)，pH约为7.20

　　11、羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。

　　12、血管合体膜(vasculo-syncytial membrane,VSM)：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。

　　13、胎盘的功能

　　l 代谢功能：气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物;

　　l 防御功能：滤过细菌;抗体;病毒，药物可通过。梅毒、结核秆菌→局部病灶→破坏血管→入血

　　l 内分泌功能：胎盘能够合成许多激素和酶类，合成的激素有蛋白激素和甾体激素两大类。蛋白激素有:人绒毛膜促性腺激素hCG、胎盘生乳素PRL、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还有细胞因子、生长因子等

　　l 免疫功能：胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：早期胚胎无抗原性;胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。保持胚胎不被母体排斥，否则流产。

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(5)

　　1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一

　　2、卵巢的周期性变化：月经前半期→卵泡成熟→ 雌激素。 月经后半期→黄体形成→孕激素

　　l 卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体

　　l 排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。

　　l 雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞

　　l 孕激素来源:颗粒黄体细胞

　　l 雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质

　　3、子宫内膜的周期性变化：增生期(5-14天)→ 排卵后，分泌期(15-28天)→月经期(1-4天)

　　4、性周期调节：

　　l 月经前半期(排卵前)：促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生

　　l 月经后半期(排卵后)：促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(4)

　　一、女性外生殖器

　　阴阜、大****、小****、****、阴道前庭(前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜)

　　二、女性内生殖器

　　1.阴道

　　l 阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。

　　l 阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。

　　l 阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻(腹腔最低点)，可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。

　　l 自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH↓抑制致病菌. 月经后半期，孕激素↑，鳞状上皮脱落，PH↑, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。

　　2.子宫

　　l 子宫峡部(isthmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7—lOcm。

　　l 子宫内膜：

　　基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经;

　　功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。(分为致密层和海绵层)

　　l 子宫的4对韧带：

　　n ①圆韧带：保持前倾。

　　n ②宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。

　　n ③阔韧带：保持子宫呈中间位置。

　　n ④主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂

　　3.输卵管：间质部;峡部;壶腹部(正常受精部位\宫外孕好发部位);伞部(拾卵作用)

　　4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。

　　三、血管、淋巴与神经

　　1.子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处 跨越输尿管(桥下有水)至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。

　　四、骨盆

　　1.骨盆的组成：

　　l 髋骨2(髂骨、坐骨、耻骨)，骶骨1、尾骨1。

　　l 关节3个： 左、右骶髂关节;骶尾关节、耻骨联合

　　l 韧带2个： 骶棘韧带、骶结节韧带(骶骨一坐骨结节)

　　2.骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆(假)、小骨盆(真)

　　五、骨盆底

　　1.会阴体(perineal body)：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm, 由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。

　　2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌

　　六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(2)

　　葡萄胎

　　一、定义

　　是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块

　　二、分类

　　完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

　　部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

　　三、病因

　　病因不清

　　年龄：是最显著的有关因素 (>45岁妇女比年轻妇 女高10倍)

　　种族： (东方国家高于西方国家)

　　遗传：完全性葡萄胎

　　空卵受精学说

　　双精子受精学说

　　部分性葡萄胎

　　核型为三倍体 69XXY或 69XXX

　　四、病理

　　肉眼观:

　　葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。

　　组织学特点：

　　1.滋养细泡增生是最重要的病理特征

　　2.绒毛间质水肿

　　3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管

　　卵巢黄素囊肿形成

　　发生率为30%---50%， 双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。

　　五、临床表现

　　1)阴道流血(最常见)

　　患者常于停经2~4个月后(平均为12周)发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。

　　2)腹痛

　　葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。

　　3)子宫异常增大、变软

　　约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。

　　4)妊娠呕吐及妊娠高血压综合征

　　由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。

　　5)卵巢黄素囊肿

　　一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。

　　6)甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。

　　六、诊断

　　典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。

　　诊断有疑问时作如下检查：

　　1)HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很...

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　　2018年妇产科主治医师考试复习资料(1)

　　无排卵性功能失调性子宫出血

　　一、概 念

　　系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血;为妇科常见病;绝经前期占 50%，育龄期占 30%，青春期占 20%，无排卵性占 80%，排卵性占 20%。

　　二、无排卵性功血

　　1.病因

　　主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化;

　　诱因：机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑，垂体，卵巢;

　　或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。

　　2.病理生理

　　▲ 青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系( FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成);

　　▲ 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成LH峰。

　　3.子宫内膜的病理变化

　　(1)子宫内膜腺囊型增生过长

　　(2)子宫内膜腺瘤型增生过长

　　(3)增生期子宫内膜

　　(4)萎缩型子宫内膜

　　4.临床表现

　　(1)症状

　　常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：

　　低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长;(雌激素撤退性出血)

　　高水平雌激素：长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。

　　(2)体征

　　出血多或时间长者常伴贫血;妇科检查或全身无器质性病变。

　　5.诊断

　　⑴ 详细询问病史

　　⑵ 体检

　　⑶ 辅助检查

　　①诊断性刮宫

　　②宫腔镜检查

　　③基础体温测定

　　④宫颈粘液结晶检查(经期出现羊齿状结晶)

　　⑤阴道脱落细胞检查(中、高度雌激素影响)

　　⑥激素测定

　　6.鉴别诊断

　　(1)全身性疾病

　　(2)异常妊娠或妊娠并发症

　　(3)生殖道感染

　　(4)生殖道肿瘤

　　(5)性激素类药物使用不当

　　7.治　疗

　　(1)支持疗法

　　改善全身状况(纠贫血、加强营养)、劳逸结合、预防感染。

　　(2)药物疗法

　　内分泌治疗极有效。

　　治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵;更年期以止血后调整周期，减少经量为主

　　①止血

　　·雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。(然后减量维持)2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.

　　·孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。

　　·其它

　　②调...

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　　妇产科主治医师考试复习资料：输卵管和卵巢

　　1.输卵管

　　(1)全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：

　　(2)间质部

　　(3)峡部

　　(4)壶腹部

　　(5)漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。

　　输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。

　　输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。

　　例题1

　　关于输卵管各部，正确的是(A)

　　A.通入子宫壁内的为间质部B.间质部外侧的为壶腹部C.峡部比间质部的管腔窄

　　D.漏斗部(伞部)为输卵管宽大部分E.以上都不是

　　例题2

　　输卵管的组织结构及生理作用是(C)

　　A.长6-8cmB.峡部为输卵管腔最狭窄部C.伞部有“拾卵”作用

　　D.内膜为复层柱状上皮E.输卵管黏膜不受性激素影响

　　2.卵巢

　　(1)产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

　　(2)骨盆漏斗韧带

　　(3)卵巢固有韧带

　　卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。

　　皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。