第四节 止血与凝血异常性疾病及其药物治疗
止血与凝血异常性疾病是指因先天或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常，并进一步引起自发性出血或轻度外伤后出血不止的一组疾病。该组疾病主要涉及血管、血小板及凝血因子的异常。治疗时，首先明确诊断，正确判断出血的原因，如血管因素、血小板因素，还是凝血因子数量或质量异常，然后根据病因应用药物。
维生素K1
Vitamin K1
【药理学】为促进凝血过程的维生素类止血药。参与肝脏内凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而促进凝血过程，作用较其他维生素K类药迅速、持久而副作用少。
【适应证】用于凝血酶原过低症、维生素K缺乏症、阻塞性黄疸、胆瘘管手术前、慢性腹泻、新生儿出血素质、长期应用水杨酸类和双香豆素类药所致出血，以及长期应用广谱抗菌药物抑制肠道合成维生素K的大肠杆菌致维生素K缺乏等。
【禁忌证】严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。
【不良反应】快速静注时可出现面部潮红、出汗、胸闷等。有报道尚可致血压剧降甚至死亡。肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血。
【注意事项】⑴有肝功能损伤的患者，本品的疗效不明显，盲目加量可加重肝损伤。⑵本品对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用本品。⑶本品用于静脉注射宜缓慢，给药速度不应超过1mg/min。⑷本品应避免冻结，如有油滴析出或分层则不宜使用，但可在避光条件下加热至70～80℃，振摇使其自然冷却，如澄明度正常则仍可继续使用。
【药物相互作用】本品与苯妥英钠混合2小时后可出现颗粒沉淀，与维生素C、维生素B12、右旋糖酐混合易出现混浊。与双香豆素类口服抗凝剂合用，作用相互抵消。水杨酸类、磺胺、奎宁、奎尼丁等也影响维生素K1的效果。
【用法与用量】肌注或静注：每次10mg，每日1～2次，或视病情而定;新生儿出血，每次1mg。
【制剂和规格】注射剂[国基，医保甲]：1ml:10mg。
【贮藏】遮光，密闭保存。注射剂应遮光、防冻保存。
甲萘氢醌
Menadiol
【药理学】维生素K是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ所必须的物质，维生素K缺乏可引起这些凝血因子合成障碍，临床可见出血倾向及凝血酶原时间延长，通常称这些因子为维生素K依赖性凝血因子。
【适应证】用于维生素K缺乏所致的凝血障碍性疾病。
【注意事项】 (1)对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者谨慎用药;(2)对肝素引起的出血倾向及凝血酶原时间延长无效。外伤出血无必要使用本品。(3)用药期间应定期测定凝血酶原时间。(4)肠道吸收不良患者，以采用注射途径给药为宜。(5)肝功能损害时疗效不明显，盲目加量，反而加重肝脏损害。
【禁忌证】(1)对本品过敏者;(2)严重肝脏疾患或肝功能不全者;(3)妊娠晚期。
【不良反应】 恶心、呕吐等胃肠道反应;偶见过敏反应。
【用法与用量】 口服：一次2～4mg，一日3次。
肌内或皮下注：成人一次5～15mg，一日1～2次;儿童一次5～10mg，一日1～2次。
【制剂与规格】 醋酸甲萘氢醌片：4mg。
硫酸鱼精蛋白
Protamine Sulfate
【药理学】本品具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。这种直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。肝素与抗凝血酶Ⅲ结合，加强其对凝血酶的抑制作用。个别实验证实，本品可分解肝素与抗凝血酶Ⅲ的结合，从而消除其抗凝作用。本品尚具有轻度抗凝血酶原激酶作用，但临床一般不用于对抗非肝素所致抗凝作用。
【适应证】抗肝素药。用于因注射肝素过量所引起的出血。
【禁忌证】对本品过敏者禁用。
【不良反应】本品可引起心动过缓、胸闷、呼吸困难及血压降低，大多因静注过快所致，系药物直接作用于心肌或周围血管扩张引起;也有肺动脉高压或高血压的报道。注射后有恶心呕吐、面红潮热及倦怠，如作用短暂，不需治疗。偶有过敏。
【注意事项】因易破坏，口服无效。忌与碱性药物接触。也可用其盐酸盐。
【药物相互作用】碱性药物可使其失去活性。
【用法与用量】⑴静注:抗肝素过量，用量与最后一次肝素使用量相当。一般用其1%溶液，每次不超过5ml(50mg)，小儿每次不超过2.5ml(25mg)。缓慢静注。本品1mg可中和肝素100U。 ⑵静滴:抗自发性出血，每日5～8mg/kg，分2次，间隔6小时，每次以300～500ml灭菌生理盐水稀释后使用，3日后改用半量。
【制剂和规格】注射剂[医保甲]：5ml:50mg。
【贮藏】密闭，凉暗处保存。
白眉蛇毒血凝酶
Hemocoagulase
【药理学】本品是从长白山白眉蝮蛇冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，其中含有类凝血酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶。也可活化因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ。动物实验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用。大剂量时表现为抗凝作用。
【适应证】本品可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病;也可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。
【禁忌证】虽无关于血栓的报道，为安全计，有血栓病史者禁用。对本品或同类药品过敏者禁用。
【不良反应】不良反应发生率较低，偶见过敏样反应。如出现此类情况，可按一般抗过敏处理方法，给予抗组胺药或/和糖皮质激素及对症治疗。
【注意事项】⑴动脉、大静脉受损的出血，必须及时外科手术处理。⑵播散性血管内凝血(DIC)及血液病所致的出血不是白眉蛇毒血凝酶的适应症。⑶血中缺乏血小板或某些凝血因子(如凝血酶原)时，白眉蛇毒血凝酶没有代偿作用，宜在补充血小板、缺乏的凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用白眉蛇毒血凝酶。⑷在原发性纤溶系统亢进(如：内分泌腺、癌症手术等)的情况下，白眉蛇毒血凝酶宜与血抗纤溶酶的药物联合应用。⑸使用期间还应注意观察病人的出、凝血时间。
【用法与用量】静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。⑴一般出血：成人1～2单位;儿童0.3～0.5单位。⑵紧急出血：立即静注0.25～0.5单位，同时肌肉注射1单位。⑶各类外科手术：术前一天晚肌注1单位，术前1小时肌注1单位，术前15分钟静注1单位，术后3天，每天肌注1单位。⑷咯血：每12小时皮下注射1单位，必要时，开始时再加静注1单位，最好是加入10ml的0.9% NaCl液中，混合注射。⑸异常出血：剂量加倍，间隔6小时肌注1单位(1支)，至出血完全停止。
【制剂和规格】注射剂[医保乙]：lKU。
【贮藏】密封，在凉暗处(避光并不超过20℃)保存。
氨甲苯酸
Aminomethylbenzoic Acid
【药理学】本品为促凝血药。血循环中存在各种纤溶酶(原)的天然拮抗物，如抗纤溶酶素等。正常情况下，血液中抗纤溶物质活性比纤溶物质活性高很多倍，所以不致发生纤溶性出血。但这些拮抗物不能阻滞已吸附在纤维蛋白网上的激活物(如尿激酶等)所激活而形成纤溶酶。纤溶酶是一种肽链内切酶，在中性环境中能裂解纤维蛋白(原)的精氨酸和赖氨酸肽链，形成纤维蛋白降解产物，并引起凝血块溶解出血。纤溶酶原通过其分子结构中的赖氨酸结合部位而特异性地吸附在纤维蛋白上，赖氨酸则可以竞争性地阻抑这种吸附作用，减少纤溶酶原的吸附率，从而减少纤溶酶原的激活程度，以减少出血。本品的立体构型与赖氨酸(1，5-二氨基己酸)相似，能竞争性阻抑纤溶酶原吸附在纤维蛋白网上，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解而达到止血作用。
【适应证】本品主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。
【不良反应】不良反应极少见。长期应用未见血栓形成，偶有头昏、头病、腹部不适。
【注意事项】⑴用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。⑵本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭。如有必要，应在肝素化的基础上才应用本品。⑶如与其他凝血因子(如因子IX)等合用，应警惕血栓形成。一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥善。⑷由于本品可导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞，血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。⑸宫内死胎所致低纤维蛋白原血症出血，肝素治疗较本品为安全。⑹慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。治疗前列腺手术出血时，用量也应减少。
【药物相互作用】⑴与青霉素或尿激酶等溶栓剂有配伍禁忌。⑵口服避孕药、雌激素或凝血酶原复合物浓缩剂与本品合用，有增加血栓形成的危险。
【用法与用量】静脉注射或滴注：一次100～300mg，一日不超过600mg。
【制剂和规格】注射剂[医保乙]：10ml:100mg。
【贮藏】密闭保存。
氨甲环酸
Tranexamic Acid
【药理学】纤溶现象与机体在生理或病理状态下的纤维蛋白分解、血管通透性增加等有关，也与纤溶引起的机体反应，各种出血症状及变态反应等的发生发展的治愈相关联。本品可抑制这种纤溶酶的作用，而显示止血、抗变态反应、消炎效果。⑴抗纤维蛋白溶酶的作用：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(强烈吸附)，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解;另外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，止血作用更加显著。⑵止血作用：异常亢进的纤溶酶将会引起血小板的凝集抑制及凝固因子的分解，轻度的亢进首先导致纤维蛋白的分解，因而考虑在一般出血时，氨甲环酸可阻抑纤维蛋白分解而起到止血作用。⑶抗变态反应、消炎作用：氨甲环酸可抑制引起血管渗透性增强，变态反应及炎症性病变的凝肽及其它活性肽的产生(豚、大鼠)。
【适应证】用于上消化道出血和渗血、外科手术出血、妇产科病出血等。
【禁忌证】对本品中任何成份过敏者禁用。
【不良反应】本品不良反应较6-氨基己酸为少。偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血。尚有腹泻、恶心及呕吐。较少见的有经期不适(经期血液凝固所致)。由于本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关，但很少见。必须持续应用本品较久者，应作眼科检查监护(例如视力测验、视觉、视野和眼底)。严重不良反应据报道，不出现休克的报告，因此，应密切观察，一旦出现，应立即停药，给予对症，处置。
【注意事项】⑴应用本品患者要监护血栓形成并发症状的可能性，对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。⑵本品可导致继发性肾盂肾炎和输尿管凝血块阻塞，故血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。⑶本品与其它凝血因子(如因子IX)等合用，应警惕血栓形成。一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥当。⑷本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭时。如有必要，应在肝素化的基础上才应用本品。⑸宫内死胎所致的低纤维蛋白原血症出血，肝素治疗较本品安全。⑹慢性肾功能不全时，本品用量应酌减，因给药后尿液中药物浓度常较高。⑺治疗前列腺手术出血时，本品用量也应减少。
【用法与用量】静注或静滴:每次0.25g～0.5g，用25%葡萄糖注射液稀释后静注，或用5%～10%葡萄糖注射液、灭菌生理盐水稀释后静滴。每日量0.75g～2g。
【制剂和规格】注射剂[省基，医保甲]：0.5g。
【贮藏】遮光，密闭保存。
酚磺乙胺
Etamsylate
【药理学】本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。
【适应证】用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血。
【不良反应】本品毒性低，可有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压等，偶有静脉注射后发生过敏性休克的报道。
【注意事项】本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。
【用法与用量】⑴肌内注射或静脉注射：一次0.25～0.5g，一日0.5～1.5g。⑵静脉滴注：一次0.25～0.75g，一日2～3次，稀释后滴注。⑶预防手术后出血：术前15～30分钟静滴或肌注0.25～0.5g，必要时2小时后再注射0.25g。
【制剂和规格】注射剂[省基，医保乙]：2ml:0.5g。
【贮藏】遮光，密闭保存。