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第六章 血液系统疾病用药
第一节 贫血及其药物治疗
一、 缺铁性贫血的药物治疗
铁是人体不可缺少的元素，是构成血红蛋白、肌红蛋白及多种酶的重要成分。一般情况下，人体不会缺铁，只有育龄妇女及生长发育时期儿童、铁的需要量增加而铁供应不足、胃及十二指肠疾患影响铁的吸收及长期小量失血后，才会出现铁缺乏或缺铁性贫血，需要给铁剂补充治疗。常用的铁剂为硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。近年来，各种复合铁，如多糖铁复合物及有机铁制剂与规格亦开始在临床应用。铁剂的选择以口服制剂与规格为首选, 亚铁制剂与规格因铁吸收较高为首选。铁剂适用于预防或治疗各种原因引起的缺铁，包括儿童或婴儿期需铁量增加而食物中供应量不足、铁吸收障碍、妊娠中后期以及慢性失血等。
㈠ 铁剂应用注意事项：1、下列情况慎用：⑴乙醇中毒;⑵肝炎;⑶急性感染;⑷肠道炎症如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡性结肠炎;⑸胰腺炎;⑹消化性溃疡。
2、注射铁剂期间，不宜同时口服铁，以免发生毒性反应。
3、妊娠期补充铁剂以在妊娠中、后期最为适当，由于此时铁摄入量减少而需要量增加;治疗剂量铁对胎儿和哺乳的不良反应未见报道;因为老年患者胃液分泌减少、自肠黏膜吸收减少，可适当增加口服铁剂剂量;避免婴儿肌内注射铁剂。
4、对诊断的干扰：应用铁剂后，血清铁蛋白增高，大便隐血试验阳性。
5、用药期间需定期做下列检查，以观察治疗反应：⑴血红蛋白测定;⑵网织红细胞计数;⑶血清铁蛋白及血清铁测定。
6、药物过量发生的急性中毒多见于儿童，由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低、代谢性酸中毒，甚至昏迷。24～48小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足、肝损害及心力衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用去铁胺救治。
㈡ 铁剂药物相互作用：1、口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。2、本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收;与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。3、与维生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。
㈢ 铁剂禁忌证：1、血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血(如地中海贫血)。2、肝肾功能严重损害，尤其伴有未经治疗的尿路感染者不宜注射铁剂。
㈣ 铁剂的不良反应有：1、口服铁剂均有收敛性，服后有轻度恶心、胃部或腹部疼痛，轻度腹泻或便秘也很常见，多与剂量及品种有关，硫酸亚铁反应最明显。2、口服糖浆铁制剂与规格后容易使牙齿变黑。缓释剂型可明显减轻胃肠道反应。3、肌内注射铁剂反应较多。右旋糖酐铁注射后，除注射部位局部疼痛或色素沉着、皮肤瘙痒外，全身反应轻者有面部潮红、头痛、头昏;重者有肌肉及关节酸痛、恶心、呕吐、眩晕、寒战及发热;更严重者有呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停搏、大量出汗以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。
㈤ 铁剂给药说明：1、注射铁剂临床应用于以下几种情况：⑴口服铁剂后胃肠道反应严重而不能耐受者;⑵口服铁剂而不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍者，及胃大部切除术后;⑶需要迅速纠正缺铁，如妊娠后期严重贫血者;⑷严重消化道疾患，口服铁剂可能加强原发病者，如溃疡性结肠炎或局限性肠炎;⑸不易控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量。⑹肌内注射铁剂在注射完总量后就应停用。
2、口服铁剂有轻度胃肠反应，重者于餐后服用，但对药物吸收有所影响。
3、缺铁患者补充铁剂，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服3～6月，以补充缺失的贮存铁量。如有条件进行铁蛋白测定，可在血清铁蛋白上升到30μg～50μg/L后停药。
二、铁负荷过多的药物治疗：铁负荷过多往往发生于长期多次输血者，如重症地中海贫血患者，临床用去铁胺治疗。
三、常用药物
维生素B12
Vitamin B12
【药理学】参与体内甲基转换及叶酸代谢。缺乏时可引起叶酸缺乏，并因此导致DNA合成障碍，影响红细胞的成熟，引起恶性贫血。本品还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环，此作用有利于神经髓鞘脂类的合成及维持有鞘神经纤维功能完整。维生素B12缺乏症的神经损害，可能与此有关。
【适应证】用于各种巨幼细胞性贫血、妊娠期贫血、恶性贫血、神经性疾病如多发性神经炎、神经根炎、神经萎缩等，肝病和白细胞减少等。
【不良反应】肌注偶可引起皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘，但发生率低，极个别有过敏性休克。
【注意事项】⑴可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。⑵有条件时，用药过程中应监测血中维生素B12浓度。⑶痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症。⑷治疗巨细胞性贫血，在起始48小时，宜查血钾，以防止低血钾症。
【药物相互作用】氨基水杨酸、氯霉素可减弱本品的作用。
【用法与用量】肌注:巨幼红细胞性贫血，每次0.025～0.1mg，每日1次，或每次0.05～0.2mg，隔日1次，直到血象恢复正常。恶性贫血，每次0.1mg，每日1次，10～15次后改用每周1次，逐渐延长到每月1次，终生应用;神经性疾病，可适当增加剂量。
【制剂和规格】注射剂[国基，医保甲]：1ml:0.25mg。
【贮藏】遮光，密闭保存。
叶 酸
Folic Acid
【药理学】叶酸为一种维生素，是机体细胞生长和繁殖所必需的物质。其在人体内需经叶酸还原酶及二氢叶酸还原酶作用被还原为四氢叶酸，四氢叶酸与多种一碳单位组成四氢叶酸辅酶，参与体内核酸和氨基酸的合成，并与维生素B12共同促进红细胞的合成和成熟。叶酸缺乏，首先引起巨幼红细胞贫血等。
【适应证】⑴各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血。⑵妊娠期、哺乳期妇女预防给药。⑶慢性溶血性贫血所致的叶酸缺乏。
【禁忌证】维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血不能单用叶酸治疗。
【不良反应】不良反应较少，罕见过敏反应。长期用药可以出现畏食、恶心、腹胀等胃肠症状。大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。
【注意事项】⑴口服大剂量叶酸，可以影响微量元素锌的吸收。⑵诊断明确后再用药。若为试验性治疗，应用生理量(一日0.5mg)口服。⑶营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁，应同时补充铁，并补充蛋白质及其他B族维生素。⑷恶性贫血及疑有维生素B12缺乏的病人，不单独用叶酸，因这样会加重维生素B12的负担和神经系统症状。⑸一般不用维持治疗，除非是吸收不良的病人。⑹大剂量叶酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英钠和扑米酮的抗癫痫作用，并使敏感儿童的发作次数增多。⑺营养性巨红细胞贫血常合并缺铁，应同时补铁，并补充蛋白质及其他B族维生素。
【用法与用量】口服：①成人，一次5～10mg，一日15～30mg，直至血象恢复正常。②妊娠期、哺乳妇女预防用药，一次0.4mg，一日1次。③儿童，一次5mg，一日3次(或一日5～15mg，分3次)。
【制剂和规格】片剂[国基，医保甲]:5mg;0.4mg
【贮藏】遮光，密闭保存。
亚叶酸钙
Calcium Folinate
【药理学】作用与叶酸相似。是叶酸的活性形式，作为四氢叶酸酶参与一碳单位转移过程，参与体内核酸和氨基酸的合成。但与叶酸不同点在于本品不需经过还原，可直接显效，也不受二氢叶酸还原酶抑制剂阻断。并有刺激白细胞生长成熟作用。
【适应证】用于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血，抗叶酸代谢药(如氨蝶呤、甲氨蝶呤)使用过量的解毒及各种原因所致的白细胞减少症。
【禁忌证】禁用于恶性贫血或维生素B12缺乏所引起的巨幼细胞贫血。
【不良反应】很少见，偶见皮疹、荨麻疹或哮喘等过敏反应。
【注意事项】当患者有下列情况者，本品应谨慎用于甲氨喋呤的"解救"治疗：酸性尿(pH<7)、腹水、失水、胃肠道梗阻、胸腔渗液或肾功能障碍。有上述情况时，甲氨喋呤毒性较显著，且不易从体内排出;病况急需者，本品剂量要加大。
【药物相互作用】甲氨蝶呤、氨蝶呤、甲氧苄氨嘧啶、乙胺嘧啶、苯妥英钠、扑痫酮等有抗叶酸作用，不能与本品合用。
【用法与用量】⑴抗叶酸代谢药中度中毒:肌注，每次6～12mg，每6小时1次，共4次。如中毒在4小时以上，本品无效。抗叶酸代谢药重度中毒:静滴，75mg于12小时内滴完，随后改肌注。⑵巨幼红细胞性贫血:肌注每次10mg，每日1次，连用10～15日。如疗效满意，可减至维持量每日5mg，直至血象正常，症状消失。⑶白细胞减少:肌注，每次3～6mg，每日1次。
【制剂和规格】注射剂[医保乙]：100mg。
【贮藏】遮光，密闭，阴凉处保存。
维铁缓释片
【药理学】本品中硫酸亚铁为铁补充剂，铁是红细胞中血红蛋白的组成元素，缺铁可引起红细胞合成血红蛋白量减少，形成缺铁性贫血。维生素C既可促进铁吸收，还参与人体重要的生理作用。B族维生素则是体内多种酶的组成成份，参与多种代谢。
【适应证】用于明确原因的缺铁贫血。
【禁忌证】胃与十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎患者禁用;血色素沉着症、含铁血黄素沉着症患者禁用;对铁制剂过敏者及非缺铁性喷血患者禁用;肝肾功严重损害者禁用。
【不良反应】可见胃肠道不适，如恶心、呕吐、上腹部疼痛、便秘，如遇这种这种情况不必停药，继续用药后症状会逐渐消失;本品可减少肠蠕动，引起便秘并排黑便。
【注意事项】应整片吞服，不得碾碎或咀嚼后服用;治疗期间定期检查血象和血清铁水平;肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎及消化性溃疡等患者慎用;服药期间不要喝浓茶及食用含鞣酸过多的食物;对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。
【药物相互作用】维生素C有利于本品吸收，与磷酸盐类、四环素类及鞣酸等同服可妨碍铁的吸收;可减少左旋多巴、卡比多巴、甲基多巴及喹诺酮类药物吸收。
【用法与用量】饭后口服。成人一次1片，一日1次。
【制剂和规格】每片含硫酸亚铁525mg、维生素C500mg、烟酰胺30mg、泛酸钙10mg、维生素B1 6mg、维生素B2 6mg、维生素B6 5mg、腺苷辅酶维生素B12 0.05mg。
【贮藏】遮光，密闭保存。
蔗 糖 铁
Iron Sucrose
【药理学】多核氢氧化铁(Ⅲ)核心表面被大量非共价结合的蔗糖分子所包围，从而形成一个平均分子量为43kDa的复合物。这种大分子结构可以避免从肾脏被消除。这种复合物结构稳定，在生理条件下不会释放出铁离子。多核核心的铁被环绕的结构与生理状态下的铁蛋白结构相似。使用本品会引起人体生理的改变，其中包括对铁的摄入。 本品毒性很低。白色小鼠静脉给予本品后的LD50>200mg铁/kg体重，因此治疗指数约为30(200/7)。
【适应证】本品适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人，如：⑴口服铁剂不能耐受的病人; ⑵口服铁剂吸收不好的病人。
【禁忌证】本品类禁用于：⑴非缺铁性贫血;⑵铁过量或铁利用障碍;⑶已知对单糖或二糖铁复合物过敏者。
【不良反应】罕见过敏性反应;偶尔会出现≥1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶升高，痉挛/胃部痉挛等，胸痛，嗜睡，呼吸困难，肺炎，咳嗽，瘙痒等;极少数出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，过敏反应，在输液的部位发生过静脉曲张、静脉痉挛。
【注意事项】⑴本品只能用于已通过适当的检查、适应证得到完全确认的患者(例如：血清铁蛋白，血红蛋白，红细胞压积，红细胞计数，红细胞指数-MCV，MCH，MCHC)。⑵非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物;重度过敏反应应立即给予肾上腺素。⑶有支气管哮喘、铁结合率低和/或叶酸缺乏症的病人，应特别注意过敏反应或过敏样反应的发生。⑷有严重肝功能不良、急性感染、有过敏史或慢性感染的病人在使用本品时应小心。⑸如果本品注射速度太快，会引发低血压。⑹谨防静脉外渗漏。如果遇到静脉外渗漏，应按以下步骤进行处理：若针头仍然插着，用少量0.9%的生理盐水清洗。为了加快铁的清除，指导病人用粘多糖软膏或油膏涂在针眼处。轻轻涂抹粘多糖软膏或油膏。禁止按摩以避免铁的进一步的扩散。⑺本品不会影响驾驶和机械操作的能力。
【药物相互作用】和所有非肠道铁剂一样，本品会减少口服铁剂的吸收，所以本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始服用。
【用法与用量】本品只能输0.9%W/V生理盐水混合使用。本品不能与其他的治疗药品混合使用。使用前肉眼检查一下安瓿瓶是否有沉淀和破损。只有那些没有沉淀的药液才可使用。本品的容器被打开后应立即使用：如果在日光中在4℃～25℃的温度下贮存，0.9%生理盐水稀释后的本品应在12小时内使用。
⑴静脉滴注：本品的首选给药方式是滴注(为了减少低血压发生和静脉外的注射危险)。1ml本品最多只能稀释到20ml0.9%w/v生理盐水中，稀释液配好后应立即使用。药液的滴注速度应为：100ml铁至少滴注15分钟;200ml至少滴注30分钟;300ml至少滴住1.5小时;400ml至少滴住2.5小时;500ml至少滴注3.5小时。
⑵静脉注射：本品可不经稀释缓慢静脉注射，推荐速度为每分钟1ml本品(5ml本品至少注射5分钟)，每次的最大注射剂量是10ml本品(200mg铁)。静脉注射后，应舒展病人的胳膊。
⑶往透析器里注射：本品可直接注射到透析器的静脉端，情况同前面的“静脉注射”。
根据下列公式计算总的缺铁量，以此确定每个病人的给药量：
总缺铁量[mg]=体重[kg] x (Hb目标值-Hb实际值)[g/l] x 0.24*+贮存铁量[mg]
体重≤35kg：Hb目标值=130g/l 贮存铁量=15mg/kg 体重
体重> 35kg：Hb目标值=150h/l 贮存铁量=500mg
*因子0.24=0.0034 x 0.07 x 1000
【制剂和规格】注射剂[医保乙]：5ml:100mg。
【贮藏】在4℃～25℃温度下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的储存会导致形成肉眼可见的沉淀物。
重组人促红素
Recombinant Human Erythropoietin
【药理学】本品是刺激红细胞生成的一种糖蛋白，有与内源性促红细胞生成素相同的生物活性，能促进和调节骨髓红细胞的生成。在正常情况下，人体内源性促红素主要在肾脏产生，且由肾脏根据组织氧合作用的变化而调节。在组织缺氧和贫血的情况下，一般可促进促红素的生成。正常人血浆中促红素水平为10～30U/L，在缺氧和贫血情况下可增高100～1000倍。慢性肾衰患者，促红素生成受到损害，是造成贫血的最初病因。
【适应证】用于慢性肾衰伴有贫血的患者，对依靠透析的晚期肾病和不依靠透析的早期贫血患者均有效，也用于某些慢性病(风湿性关节炎)所致的贫血和肿瘤所致的贫血。
【禁忌证】以下患者禁用：⑴未控制的重度高血压患者。⑵对本品及其他哺乳动物细胞衍生物过敏者，对人血清白蛋白过敏者。⑶合并感染者，宜控制感染后再使用本品。
【不良反应】血压升高发生率为28.6%，血管注射部位血栓形成为13%，流感样症状、骨骼疼痛和寒战为7.6%，癫痫发作率4.3%，皮肤反应、脸水肿为2.2%(可能系变态反应)。
【注意事项】⑴本品用药期间应定期检查红细胞压积(用药初期每星期一次、维持期每两星期一次)，注意避免过度的红细胞生成(确认红细胞压积36vol%以下)，如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理。⑵应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。⑶对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。⑷治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常会出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/ml，或转铁蛋白饱合度低于20%，应每日补充铁剂。⑸叶酸或维生素B12不足会降低本品疗效。严重铝过多也会影响疗效。
【用法与用量】皮下或静脉注射:初量每次50～100U/kg，于1～2分钟注完，每周3次。根据血红蛋白增加情况决定用量，最大不超过200U/kg，每周3次。当血红蛋白值达到100～120g/L(红细胞比积30%～35%)时，每周总维持量100～300U/kg，分2～3次用。
【制剂和规格】注射剂[医保乙]：3000IU。
【贮藏】冷暗处保存。