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第九单元 调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
第一节 调节水平衡药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.钠
(1)调节体液渗透压、电解质平衡和酸碱平衡：
A.通过钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞内部。
B.调节体内水恒定——钠多则水增加，钠少则水减少——摄入过多食盐，易发生水肿;过少则易引起脱水。
C.钠在肾脏被重吸收后，与氢离子交换，清除体内的二氧化碳，保持体液的酸碱度恒定。
(2)维持血压。
(3)影响肌肉运动、心血管功能及能量代谢。钠不足时，神经肌肉传导迟钝，肌无力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。
(4)肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸形成。
I.高钠血症——血钠>145mmol/L。原因：
1)失水大于失钠。静滴甘露醇、山梨醇——渗透性利尿——高钠血症。水分摄入不足;钠输入过多。
2)水转入细胞内——见于剧烈运动、抽搐——乳酸性酸中毒：糖原分解为小分子乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内。
3)原发性醛固酮症或皮质醇增多症——钠潴留。
II.低钠血症——血钠<135mmol/L。
氯化钠——可补充血容量和钠离子，用于：
1)缺盐性失水症(大面积烧伤、创伤、严重腹泻或呕吐、大出血、大量发汗)和低钠血症;
2)大量出血而无法紧急输注血液时，可滴注氯化钠以维持血容量。
2.钾
体内98%的钾存在于细胞内。心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。正常血钾：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。
血清钾过高——抑制心肌——使心脏在舒张期停搏;
血清钾过低——兴奋心肌——使心脏在收缩期停搏。
对神经肌肉的作用与心肌相反。
(1)高钾血症——血钾>5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。常见于：
1)肾排钾功能障碍或病理情况(急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足)。
2)细胞内钾移出(溶血、组织损伤等)。
3)补充钾剂过多。
4)应用留钾利尿剂、抗肿瘤药;精氨酸。
(2)低钾血症——血钾<3.5mmol/L。常见于：
1)钾摄入减少、钾排出过多。
2)细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中毒、碱中毒。
3)排钾利尿剂(氢氯噻嗪、吲达帕胺)、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂(哌唑嗪等)、双膦酸盐(帕米膦酸钠等)、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。
在电解质紊乱(低钾血、低镁血)下，服用抗过敏药(阿司咪唑等)、促胃肠动力药(西沙必利)、氟喹诺酮类(XX沙星)、延长心肌复极药(奎尼丁等)极易引起——尖端扭转型室性心动过速。
【主要药物】
1.氯化钾——【注意事项】
静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L(0.3%)，滴速不宜超过750mg/h(10mmol/h)，否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。
口服钾盐——用于轻型低钾血症或预防性用药。成人一日最大剂量为6g(80mmol)。
2.枸橼酸钾
【适应证】低钾血症;泌尿系结石。
3.门冬氨酸钾镁——含钾、镁和运载钾进入细胞的载体
①钾离子——改善心肌代谢，维持心肌收缩张力，改善心肌收缩功能并降低耗氧量;
②镁离子——保持细胞内钾含量起重要作用。
【适应证】
①低钾血症
②心——低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全
③肝——肝炎、肝细胞功能不全
3.镁
参与体内糖代谢及呼吸酶的活性，是糖代谢和呼吸不可缺少的辅助因子。
与钾、钙、钠离子协同作用，共同维持肌肉神经系统的兴奋性和心肌的正常结构与功能。
低血镁症——血镁<0.75mmol/L，原因：
(1)镁摄入不足、丢失过多及在体内分布异常。
(2)药物——利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂(环孢素)、质子泵抑制剂。
低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流，促使细胞内钾增高——单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾。
【硫酸镁】
①子痫、子痫前期的首选药——妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。
②用于低镁血症。
4.钙
维持正常的神经传导、肌肉伸缩与舒张、神经-肌肉传导功能。
生理功能：
(1)钙离子可使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。对于高钾血症，紧急措施——立即静注10%葡萄糖酸钙。
(2)高浓度钙与镁离子存在竞争性拮抗——镁中毒的解救。
(3)与氟化物形成氟化钙——氟中毒解救。
(4)钙离子
——组成凝血因子，参与凝血过程;参与肌肉收缩;
——参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌。
(5)钙——骨骼构成的重要物质。
I.高钙血症——血钙>2.75mmol/L。病因：
(1)甲状旁腺激素依赖性非甲状旁腺激素依赖性
(2)恶性肿瘤、肾衰竭、肢端肥大症
(3)应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂
II.低钙血症——血钙<2.2mmol/L(8.8mg/L)。原因：
(1)甲状旁腺功能减退。(2)肾衰竭。
(3)恶性肿瘤伴发低钙血症。(4)横纹肌溶解症。
(5)维生素D代谢障碍;长期应用抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。
(6)应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素等。
(7)急性出血坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀形成皂钙。
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