2017执业药师中药学重点：抗菌药物的治疗监护

抗菌药物应用指导原则

1、诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物

2、尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药

3、尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药

4、治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点

5、联合用药要有明确指征

联合用药的明确指征

1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；

2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2 种以上病原菌感染；

3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；

4、长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；

5、联合用药应将毒性大的药物减少用量

内科及儿科预防应用抗生素原则

①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效。

②预防在一段时间内发生的感染可能有效。

③患者原发疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。

④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等的患者。

外科手术预防应用抗生素原则

清洁手术（I 类切口）： 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物

清洁-污染手术（II 类切口）：呼吸道，消化道，泌尿生殖道等，此类手术需预防用抗菌药物

污染手术（III 类切口）：胃肠、胆道、开放性创伤，此类手术需预防用抗菌药物

术前已存在细菌性感染的手术：如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术，术前已感染，需用抗菌药物治疗，不属预防

肾功能减退患者抗菌药物的应用

有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、 伊曲康唑）。

口诀：（肾毒性、肾功减退者避免应用的抗菌药物——替考拉宁万古素，抗真菌氨基苷）

肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬

肝功能减退患者抗菌药物的应用

①药物主要经肝脏清除或代谢，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。

②药物主要经肝脏清除或代谢，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，治疗过程中需严密监测肝功能。如：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、克林霉素。

③药物经肝、肾两途径清除，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素。

④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。

老年患者抗菌药物的应用

1、主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的 1／2～2／3。

2、年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等肾毒性药物应尽可能避免应用

新生儿患者抗菌药物的应用

1、避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行 TDM

2、新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素类（影响骨骼发育，牙齿黄染）、氟喹诺酮（软 骨损害）、磺胺药和硝基呋喃类（溶血性贫血）、万古霉素（耳毒和肾毒）、氨基糖苷类（耳毒和肾毒）、氯霉素（肝毒性、灰婴综合征）。

3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等、β-内酰胺类药物需减量应用， 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

4、抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案

儿童患者抗菌药物的应用

1、氨基糖苷类儿童尽量避免使用

2、万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）也有一定肾、耳毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。并应进行TDM

3、四环素类可致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8 岁以下儿童。

4、氟喹诺酮类 由于对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于 18 岁以下儿童

总结老年人、新生儿、儿童用药

青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；

肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。

合理联合应用抗菌药物

①混合感染；

②严重感染；

③感染部位为一般抗菌药物不易透入者；

④抑制水解酶的菌种感染；

⑤需要长期使用抗菌药物，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。