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2018年司法考试案例：老太公园散步意外摔倒后身亡
老太太在公园散步时,被公园的砖块绊倒后骨折,经医院抢救无效死亡。之后死者家属以“意外死亡”为由向保险公司索赔意外险,但保险公司对“意外死亡”有不同的理解,认为死者虽然是因摔跤就医,但其死亡并非摔倒造成,而是由其自身的疾病造成的死亡,不在理赔范围内,因此拒赔。
那么,意外摔倒后身亡,保险公司是否应当理赔意外险呢?
今年7月,77岁的秦老太在新疆维吾尔自治区库尔勒市某公园内散步时,不幸被公园翘起的一块砖块绊倒,当时右髋部着地,疼痛感剧烈,家人立即将其送往医院治疗,医院X片检查显示秦老太为右股骨粗隆间骨折,要进行手术治疗,医院在术前结合患者既往病史进行辅助检查,明确秦老太在入院时患有右股骨粗隆间粉碎性骨折、糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎、左肾囊肿、脑梗死、肺癌等多种疾病,检查后,医院为秦老太进行手术骨折复位内固定治疗,因秦老太基础疾病较多应激性加重,入院11天后,秦老太因创伤后基础疾病进一步加重致呼吸衰竭死亡。
据了解,2016年10月26日,新疆社会保险管理局为包括秦老太在内的团场职工及家属在保险公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险,保险期限为一年,保险限额为5万元,秦老太摔倒是在保险期限内,故秦老太死亡后,家属找保险公司进行理赔,但保险公司以秦老太此次发生的事故不属于保险合同约定的保险责任为由出具了拒绝给付保险金通知书,秦老太家属遂向库尔勒铁路运输法院提起了诉讼。
近日,库尔勒铁路运输法院作出一审判决,保险公司赔偿秦老太的家属5万元保险金。
因意外导致其他疾病也属于保险范畴
【以案释法】
法院在判决书中指出,此案中保险条款明确约定了被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。根据该条款规定,被保险人因意外伤害自发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,都属于被告保险公司的保险责任。
秦老太因意外摔伤骨折后就医治疗,并在治疗11天后死亡,医院也证实被保险人秦老太的死因是骨折创伤出现呼吸衰竭心肺功能衰退、衰竭导致,秦老太因该意外伤害11天后身故并未超过该条款规定的180天限制,符合保险条款的约定。被保险人秦老太虽然年事已高并且自身患有疾病,在订立保险合同时,被告保险公司就应当预见到团体意外伤害保险的被保险人中可能存在体弱多病的老年人群,但保险条款中并未说明此类群体不得参保。
因此,被告保险公司应当遵守诚信原则依据保险条款的约定忠实履行合同义务。一审判决作出后,保险公司未提出上诉,并按期履行了判决书中的给付义务。
审理此案的法官表示,很多人都会为自己或家人购买各类保险,投保人在购买保险时,除了听保险业务员对险种进行解读,一定要在签订合同前认真研读书面的保险条款,尤其是免除保险人责任的条款以及保险公司的理赔范围,保险公司在销售保险时,也一定要对免责条款进行解释说明,让投保人及被保险人对自己的权利义务有明确的了解,避免在发生保险事故时双方当事人发生不必要的争执。
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