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2019外科主治医师考试备考重点10

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  乳腺癌的临床表现

  1.早期 无症状的单发肿块,肿块好发于乳房外上象限,质地坚硬、欠光滑、边界不清、活动度差。<1cm的微小癌临床难以触及,多因其他症状而行钼靶或B超检查而发现。

  2.中期 肿块逐渐增大,可出现局部皮肤凹陷(酒窝征),乳头内陷或偏向癌肿方向,腋窝淋巴结可肿大。

  3.进展期 肿块进一步增大,癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿即橘皮样变,进一步加重,则肿物固定,有的破溃,患者同侧腋窝淋巴结明显肿大或粘连成团。

  4.晚期 乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状,破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出。患者可出现上肢水肿、锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移灶。

  5.特殊形式的乳癌 炎性乳癌、湿疹样癌(Paget病)。

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  乳腺癌的病理组织学分类

  1.非浸润性癌 包括导管内癌和小叶原位癌。

  2.浸润性癌 包括浸润性导管癌、以导管内癌为主的浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少见癌。

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  发热的发病机制分类

  1.致热源性发热

  (1)外源性致热源包括:

  ①各种微生物病原体及产物,如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等;②炎性渗出物及无菌性坏死组织;③抗原抗体复合物;④某些类固醇物质,特别是肾上腺皮质激素代谢产物原胆烷醇酮;⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

  (2)内源性致热源:

  又称白细胞致热源,如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢的体温调定点,使调定点(温阈)上升,体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩,使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,停止排汗散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热,体温升高引起发热。

  2.非致热源性发热

  常见于:

  (1)体温调节中枢直接受损,如:颅脑外伤、出血。

  (2)引起产热过多的疾病,如:剧烈运动、癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等。

  (3)引起散热减少的疾病,如:广泛性皮肤病、心力衰竭等。

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  乳腺癌的诊断及鉴别

  1.乳腺癌的诊断

  结核患者的临床表现、体格检查和相应的检查方法、联合进行诊断,可以缩短诊断时间、提高早期乳腺癌的诊断比例。

  2.乳腺癌的鉴别诊断

  (1)外伤性脂肪坏死:常发生在肥大的乳房。多于挫伤后数月形成,而外伤史不一定能被问出。亦为无痛的局限性硬块,往往与皮肤粘连。

  (2)乳房结核:往往形成寒性脓肿,溃破后发生窦道;但在早期不易于乳癌鉴别。

  (3)乳房囊性增生病:有多个大小不一、质韧的结节,往往分散在两侧整个乳房。对局限在一侧的乳房外上限的病变,要注意与乳癌鉴别。

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  乳房纤维瘤的特点及处理

  (一)临床特点

  目前认为体内激素水平不协调、雌激素水平过高、过度刺激可诱发此病。多发于20~25岁,单发多见,无自觉症状,肿块可逐渐增大。触诊肿物为圆形或椭圆形,质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

  (二)处理

  原则上是手术连同周围部分正常腺体一并完整切除送病理检查。

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  乳房纤维瘤的特点及处理

  (一)临床特点

  目前认为体内激素水平不协调、雌激素水平过高、过度刺激可诱发此病。多发于20~25岁,单发多见,无自觉症状,肿块可逐渐增大。触诊肿物为圆形或椭圆形,质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

  (二)处理

  原则上是手术连同周围部分正常腺体一并完整切除送病理检查。

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  乳房囊性增生

  (一)概述

  病因及发病机制尚不十分清楚。常见于30~50岁,病理改变为乳管及腺泡周圈的纤维组织增生,乳管上皮乳头样增生伴有乳管囊性扩张或周围囊肿形成。

  (二)临床特点

  乳房间断性胀痛和乳房肿块,多在月经前和月经期症状加重,胖块多为多发性,大小、质地均可不一,与周围组织不粘连,有时伴浆液性或血性乳头溢液。

  (三)处理

  1.定期行乳房检查,月经结束后1周左右为最 佳检查时间。

  2.症状严重者可行对症治疗。

  3.中医治疗。

  4.如不能除外乳癌,可行活检。

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  血栓闭塞性脉管炎的病因

  病理病因与病理确切病因未明确,与吸烟、寒冷、外伤、感染等外来因素及自身免疫功能紊乱、男性激素和前列腺素失调等内在因素有关。其中吸烟是主要环节。主要侵袭周围中小动、静脉,通常起于动脉,多位于下肢,由远端向近端发展。病变血管呈节段性分布,活动期为血管全层的非化脓性炎症、血栓形成、血管闭塞。后期炎症消退血栓机化,周围纤维组织增生。静脉病变的病理变化和动脉大体相同。神经、血管、肌肉可出现缺血性变化。

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  血栓闭塞性脉管炎的诊断

  1.诊断要点

  (1)多数为青壮年男子,多吸烟。

  (2)肢体有缺血表现。

  (3)有游走性静脉炎病史。

  (4)患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。

  (5)除吸烟外无其他致动脉硬化的因素。需与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和糖尿病性肢体坏疽等疾病鉴别。

  2.为观察闭塞的部位、性质和程度,可进行下列检查:

  (1)一般检查:

  1)测定跛行距离和跛行时间。

  2)肢体抬高试验(Buerger试验)。

  3)皮肤温度测定,双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上。

  4)患肢远侧动脉搏动减弱或不能触及。

  (2)特殊检查:多普勒超声检查,肢体血流图,动脉造影表现为多发性节段性肢体远端小动脉狭窄或闭塞,周围的侧支血管呈树根状。

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  硬化性骨髓炎的治疗方法

  1.抗生素疗法

  使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多,药物难以经血循环进入病灶内,因此部分病例因抗生素难以奏效而需手术治疗。

  2.手术的方法

  (1)清除病灶

  凿开增厚的骨密质,找到小脓腔,将其中的炎性肉芽组织及脓液清除后疼痛可望立即缓解。

  (2)开窗引流

  找不到脓腔时可在骨密质上开一个窗,一期缝合皮肤,使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内,如此疼痛亦可解除。

  (3)珠链缓释

  因手术时找不到小脓腔,或多个小脓腔在手术时难以被发现,且手术后效果不佳。因此,可以先在骨密质上开一个窗,再从干骺端开孔行髓腔扩大、清创及冲洗术,清除全部的脓腔。脓腔内置庆大霉素-骨水泥珠链,2周内逐渐取出,可望使伤口一期愈合,解除疼痛。

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