外科主治医师考试要点

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　　2018年外科主治医师考试重点：全身麻醉

　　全身麻醉有两类：一类是吸入麻醉，另一类是非吸入麻醉。吸入麻醉需要一定设备，目前兽医临床上尚未广泛应用，而非吸入性全身麻醉已广泛应用于外科手术中。

　　一、非吸入性全身麻醉(non-inholation anesthesia)

　　麻醉药不经吸入方式而进入体内并产生麻醉效应的方法称非吸入性麻醉。非吸入性麻醉的输入途径有多种，如静脉注射、皮下注射、肌肉注射、腹腔内注射、口腔及直肠灌注等。

　　常用的非吸入性麻醉药，包括非巴比妥类和巴比妥类：

　　(一)非巴比妥类非吸入性麻醉药

　　(1)隆朋(Rompun. Xylazine)　在我国生产的商品名叫麻保静。其化学名称为2,6—二甲苯胺噻嗪。盐酸盐作为注射药供临床应用。1962年由拜耳公司首先合成，为α2受体激动剂，广泛应用于临床。我国于1986年也合成该药。它具有中枢性镇静、镇痛和肌松作用，此药对反刍动物，特别是牛很敏感，用量小，作用迅速。该药现已广泛用于马、牛、羊、犬、猫、兔等多种动物。同时也有效地用于各种野生动物，做临床检查及各种手术，也用于许多动物的保定、运输等。

　　临床上常以其盐酸盐配成2%～10%水溶液供肌肉注射、皮下注射或静脉内注射用。

　　本品根据使用剂量的不同，可出现镇静、镇痛、肌肉松弛或麻醉作用。但增加剂量时对镇静作用的加深往往不如镇静时间的延长显著。本品用作麻醉药物，在一般使用剂量下，实际上并不能使动物达到完全的全身麻醉程度，而仅能使动物精神沉郁、嗜睡或呈熟睡状态。动物对外界刺激虽然反应迟钝，但仍能保持防卫能力和清醒的意识。大剂量时也能使动物进入深麻醉状态，此时往往会出现不良反应。本品用药后通常出现心跳和呼吸次数减少，静脉注射后出现一过性房室传导阻滞(尤其在马)，静脉注射时常出现暂短的血压升高，随即下降至较正常稍低的水平。为预防房室传导阻滞的出现，可于用药前注射1mg/100kg的阿托品。

　　作用出现的时间，一般在肌肉注射后7～15min，静脉内注射后3～5min即出现作用，通常镇静可维持1～2h，而镇痛作用的延续则为15～30min。由于用药后动物一般仍处于清醒状态，而且其镇静作用较肌肉松弛作用出现得早，消失得迟，因此，在动物卧倒与恢复站立期间不致有挣扎、摔伤的危险。当给幼驹高镇静量能产生窒息，是由于软腭或咽肌松弛，必须做气管内插管建立畅通的呼吸道。反刍动物妊娠后期禁止使用，可引起流产。

　　本品对中枢神经的抑制作用，有较明显的种属差异性，一般反刍兽(包括鹿)较敏感，对马、犬的镇静、镇痛剂量的1/10即能引起牛较深的镇静、镇痛作用。此外，也存在个体差异性。

　　本品的安全范围较大，毒性低，无蓄积作用。主要经肾脏排泄，在麻醉过程中动物出现排尿时，则很快苏醒。

　　以本品作为麻醉前给药，再施以吸入麻醉，对牛、马等均可用。本品是α2肾上腺受体激动剂，它作用于α2受体。而α2受体拮抗剂有拮抗其药理作用的效能，如1%苯唔唑溶液(回苏3号)，...

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　　2018年外科主治医师考试要点精选

　　临床表现与诊断

　　除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨折外，都有强大暴力的外伤史。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见。可发现以下体征：

　　1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。(医生双手交叉撑开两髂嵴，此时两骶髂关节的关节面凑合得更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。)

　　2.肢体长度不对称。

　　3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。

　　4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。　　 常见的并发症

　　1.腹膜后血肿

　　2.腹腔内脏器损伤：实质性脏器损伤，如肝肾脾，表现为腹痛与失血性休克;空腔脏器损伤，如肠道，表现为急性弥漫性腹膜炎。

　　3.尿道或膀胱损伤。

　　4.直肠损伤

　　5.神经损伤

　　胫腓骨骨折

　　1.解剖概要

　　胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。

　　胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。

　　胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。

　　2.临床表现和注意点

　　(1)胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害;

　　(2)胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。

　　3.病因与临床表现

　　直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史;出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。

　　4.治疗

　　恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。

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　　男性生殖结核

　　本病多为慢性病程、逐渐发展。前列腺和精囊结核多无明显症状，有的出现血性精液，精液减少等。直肠指诊可扪到肿块，坚硬、一般无压痛。

　　附睾结核主要表现为附睾肿大，形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅感轻微隐痛。因此，患者常在无意中发现。少数病例可急性发病，附睾肿痛较明显，以后变为慢性。

　　附睾结核多数从尾部开始，逐渐延及整个附睾，甚至睾丸。病变发展时附睾肿块可干酪样坏死寒性脓疡，并与阴囊壁粘连，破溃后形成窦道，经久不愈。输精管结核表现为增粗，变硬，可形成串珠样结节 。两侧附睾结核常致不育。附睾结核须与特异性附睾炎相临别。非特异性附睾炎时，附睾常为均匀性肿大，中等硬度，表面光滑，有压痛。

　　骨软骨瘤的治疗

　　骨软骨瘤惟一有效的治疗方法是手术切除。以往考虑到该肿瘤将随着骺板闭合而停止生长，且恶变率极低(单发性在0.5%～1%，多发性为2%左右)，出现局部疼痛、妨碍关节活动或压迫血管、神经和脏器时，才是手术切除的指征。

　　目前提倡单发性骨软骨瘤一经确诊，就应择期手术切除。多发性骨软骨瘤病变数目多，难以一次手术切除，采取数次或数十次手术切除肿瘤，病人难以接受，只能选择性地切除那些有症状或妨碍关节运动和伴发肢体畸形的骨软骨瘤。肢体畸形的矫形手术可视其复杂程度，可与肿瘤切除术一期完成，或分期手术。瘤体压迫神经、血管或影响关节活动，以及蒂部外伤发生骨折的，均有手术切除的指征。

　　手术的重点是从基底切除而不要剥离局部覆盖的骨膜，软骨帽和骨膜要一并切除，以免肿瘤复发，同时防止损伤骺板。

　　筋膜间隔综合征

　　筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征;最常发生于前臂掌侧和小腿。

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　　2017外科主治医师专业知识辅导

　　食管癌的临床症状

　　早期时症状：常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉。包括咽下食物梗噎感。胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物。继而半流质。最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织。最后出现恶病质状态。

　　食管癌的诊断：作食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：

　　①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;

　　②小的充盈缺损;

　　③局限性管壁僵硬，蠕动中断;

　　④小龛影。

　　肺损伤的临床症状

　　1.局部肺挫伤

　　这是肺损伤最常见的类型，由于从破裂血管流出的血液充满肺泡及其周围的肺间质，临床表现为咯血和气短它只是一个孤立的损伤并无重要的临床意义。即使血液流入支气管内，导致远段肺组织实变如无重大的肺实质破裂血块很快被吸收，使肺复张。

　　2.肺实质撕裂

　　使血管和支气管破裂如与胸膜腔相通，可引起血胸、气胸或血气胸。血气胸在穿透性损伤时最常见，而钝性损伤所造成的肺实质撕裂多位于深部所产生的淤血和气体分别积聚在某处，不是形成血肿就是气腔。

　　3.肺血肿

　　与肺挫伤后因支气管被血液堵塞后并发的肺实变不同，肺血肿是由于肺实质撕裂所产生的淤血积聚形成，是钝性胸部损伤较常见的并发症临床表现为胸痛中度咯血、低热和呼吸困难，通常持续1周后逐渐缓解，肺血肿在初期的X线胸片上其阴影的轮廓模糊，几天后由于其周围积血被吸收，轮廓逐见分明，通常位于大叶后段直径2～5cm.肺血肿所处的特殊地位，使人认为钝性损伤引起的肺血肿是由于反作用力机制在肺实质深部产生剪切力造成如无伤前X线胸片对比，小的肺血肿难以与肺原有的球形病灶相鉴别此问题有待此病灶阴影是否很快消失假如3周内阴影还不吸收，应考虑切除活检，以明确诊断。

　　4.创伤性肺气腔

　　肺气腔较罕见。胸部损伤如只撕破1根小的细支气管而无细血管损伤则空气积存在实质深部，形成1个气腔，一般无继发感染1周内自行消退，偶尔如有一较粗的支气管破裂，形成1个大气腔则难以消退需手术缝扎支气管的残端，控制气体的来源，使气腔萎陷解除对周围肺组织的挤压。

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　　外科结肠癌

　　结肠癌的临床表现：主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻症状。亦可因慢性失血、癌肿破溃、毒素吸收等出现贫血、消瘦、乏力、低热等。

　　不同部位的结肠癌肿有不同的临床特点：右半结肠主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、电...