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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(十)
自体失血回输
常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。
在下列情况可采用：
①腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂
②估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等
③手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。
自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(九)
乳腺癌典型体征
1.乳腺肿块：
80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液：
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变：
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常：
肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget‘s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿：
大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(八)
骨性关节炎
(一)关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。
(二)压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。
(三)关节活动弹响(骨摩擦音)
以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔眩”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。
(四)活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痊孪以及关节破坏，可导致关节活动受限。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(七)
指神经损伤
一、损伤原因
在手指或手掌，指神经损伤很常见。大多为锐器伤(如刀、玻璃割伤)及挫伤等所致。
感觉对手的功能很重要，如失去感觉，拿东西易掉，不能作精细工作，易发生烫伤、冻伤和外伤。
二、临床表现及诊断
根据外伤史及感觉丧失部位，可判断指神经损伤，有时局部可摸到假性神经瘤，有压痛及过电感，Tinel征阳性。手掌部桡侧有5条感觉神经，系正中神经分枝，供给桡侧3?指，尺侧2条感觉神经供给尺侧1?指。损伤后相应部位感觉障碍。
三、治疗
除手指末节外，均可缝合。
显露时注意正确切口，指部在正侧位切口，掌部切口应与掌纹平行。如缺损过大，可考虑用残指神经转移吻合或行神经移植术。
指神经为纯感觉枝，吻合后效果一般较好。
桡神经损伤
一、损伤原因
桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。
(一)运动
上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
(二)感觉
桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
二、治疗
根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。
如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。
神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(六)
肺损伤
1.局部肺挫伤
这是肺损伤最常见的类型，由于从破裂血管流出的血液充满肺泡及其周围的肺间质，临床表现为咯血和气短它只是一个孤立的损伤并无重要的临床意义。即使血液流入支气管内，导致远段肺组织实变如无重大的肺实质破裂血块很快被吸收，使肺复张。
2.肺实质撕裂
使血管和支气管破裂如与胸膜腔相通，可引起血胸、气胸或血气胸。血气胸在穿透性损伤时最常见，而钝性损伤所造成的肺实质撕裂多位于深部所产生的淤血和气体分别积聚在某处，不是形成血肿就是气腔。
3.肺血肿
与肺挫伤后因支气管被血液堵塞后并发的肺实变不同，肺血肿是由于肺实质撕裂所产生的淤血积聚形成，是钝性胸部损伤较常见的并发症临床表现为胸痛中度咯血、低热和呼吸困难，通常持续1周后逐渐缓解，肺血肿在初期的X线胸片上其阴影的轮廓模糊，几天后由于其周围积血被吸收，轮廓逐见分明，通常位于大叶后段直径2～5cm.肺血肿所处的特殊地位，使人认为钝性损伤引起的肺血肿是由于反作用力机制在肺实质深部产生剪切力造成如无伤前X线胸片对比，小的肺血肿难以与肺原有的球形病灶相鉴别此问题有待此病灶阴影是否很快消失假如3周内阴影还不吸收，应考虑切除活检，以明确诊断。
4.创伤性肺气腔
肺气腔较罕见。胸部损伤如只撕破1根小的细支气管而无细血管损伤则空气积存在实质深部，形成1个气腔，一般无继发感染1周内自行消退偶尔如有一较粗的支气管破裂，形成1个大气腔则难以消退需手术缝扎支气管的残端，控制气体的来源，使气腔萎陷解除对周围肺组织的挤压。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(五)
肾脏损伤根据病理可分为四种：
①肾挫伤：
肾脏组织损伤较轻，仅有瘀血和水肿，肾包膜和肾盂均完整，一般都能自行愈合，不造成严重的后果。
②肾部分裂伤：
除肾脏实质有破裂外，同时合并有部分肾包膜或部分肾盂的裂伤，并有不同程度的血液渗入肾盂或肾周围组织。损伤程度轻者仍可自行愈合，重者则需手术治疗。
③肾全层裂伤：
损伤严重，除肾脏实质有广泛裂伤外，肾包膜和肾盂肾盏均有破裂，有大量的血液及尿液流入肾周围组织，同时流入肾盂的血液亦多。需及时手术治疗。
④肾蒂(肾动静脉)裂伤：
肾蒂血管损伤后，有严重的出血，必须立刻进行手术抢救。
肾脏损伤的症状，可依损伤的程度和有无其他内脏器官合并损伤而有明显的不同：
①血尿：
绝大多数的病人都有此症状，血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现，但亦可在损伤初期血尿停止后2～3周内再度出现继发性血尿。
②休克：
与损伤的程度和出血量的多少有关。多数病人均有不同程度的休克表现。有内脏器官合并损伤时，更易发生休克。
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关节脱位
关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。
外伤性脱位多发生于青壮年。
四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。
关节脱位的分类：
1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。
2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。
3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。
4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性(如脱位3周以上而未复位者)和习惯性脱位(一个关节多次脱位)等。
5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(三)
断肢现场急救：
急救时需将病人和断离的肢体尽快地、安全地送到医院。
断肢的近侧端用清洁敷料加压包扎，以防大出血，最好不要用止血带。
对于不能控制大出血而必须应用止血带者，则每小时应放松1次，放松时应用手指压住近侧的动脉主干，以减少出血。
对于大部断离的肢体，在运送前应用夹板固定伤肢，以免在转运时引起再度损伤
。断离下来的肢体其断面用消毒敷料覆盖包扎，以减少感染。设法及时以干燥冷藏方法予以保存，先将断肢装入塑料袋，袋口扎紧后放入不透水的容器，如搪瓷杯，上盖后放入盛有冰块的保温瓶中。
在病人发生严重休克时，应首先及时处理休克，以防止转运途中发生生命危险。
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尿混浊
指排出的尿液混浊不清亮，常见于三种情况。
1.脓尿：指尿中含有脓液，镜检可查见大量脓细胞。表明泌尿系存在感染。脓尿可来源于肾脏、膀胱、前列腺或尿道。
2.乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长可形成乳糜凝块。常为丝虫病所引起，可与血尿同时存在，称为乳糜血尿。乳糜试验可以定性。
3.磷酸盐尿：指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶，可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。磷酸盐尿在加热或加酸后尿液可转为清亮，此点可与乳糜尿和脓尿区别。
血尿
1.初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。
2.终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3.全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。
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2018年卫生资格《外科学主治医师》考试讲义(一)
脂肪肝并发症
脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现：
1.常并发有酒精中毒的其他表现：如酒精依赖，胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。
2.营养过剩型脂肪肝，常管理层其他基础疾病并发出现，如：肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。
3.营养不良性脂肪肝，常与慢性消耗性疾病并存如结核病、溃疡性结肠炎等。
4.妊娠急性脂肪肝，常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。
5.重症脂肪肝患者，可以有腹水和下肢水肿，其他还可有蜘蛛痣、男性****发育、睾丸萎缩、阳痿、女子有闭经、不孕等。
6.高脂血症由于脂肪在肝内沉积使肝脏受损，高密度脂蛋白台成减少，低密度和极低密度脂蛋白相对上升，从而引发高血脂，成为心脏病和脑卒中的危险帮凶。而各种原因引起的高脂血症又可造成脂肪肝，形成恶性循环。主要表现为头晕、头痛、胸闷等症状。
7.低血糖和溶血性贫血一酒精性高脂血症综合征(zieve综合征)：主要见于酒精性肝病病人，zieve综合征是指慢性酒精中毒病人出现黄疸、高脂血症和溶血性贫血。
8.非酒精性脂肪肝与肝癌无直接因果关系，很少发生肝癌，但如果发展成肝硬化或导致脂肪肝的原因也在肝癌的形成中起作用，则肝癌的发生率增高。酒精性脂肪肝可以并发肝癌。
9.肝纤维化和肝硬化脂肪肝虽然很少出现症状，但肝脏本身已不是健康的肝脏，在劳累、服药、不洁饮食等各种致病因子的作用下，以及脂肪浸润对肝脏的损伤，可引起肝细胞的变性、坏死、再生和纤维组织异常增生等病理变化，这种改变在肝组织中反复发生，会使肝脏发生纤维化，最终导致肝硬化。表现为乏力、消化不良、出血、腹水等症状
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