妇科主治医师知识点

　　出国留学网小编为你整理“2017年妇科主治医师重点：经行泄泻”哦，介绍了卫生资格妇科主治医师知识等相关内容，欢迎广大网友前来学习，希望对你有所帮助!更多资讯关注本网站的更新吧!

　　【经行泄泻病因病机】

　　主要发病机理是脾肾阳气不足，运化失司，值经期血气下注冲任，脾肾愈虚而发生泄泻。常见分型有脾气虚和肾阳虚。

　　一、脾气虚

　　素体脾虚，或忧思劳倦，饮食不节。脾气受损，经行之际，气血下注冲任，脾气更虚，运化失司，故水湿内停，下走大肠，遂致泄泻。

　　二、肾陌虚

　　素禀肾虚，或房劳多产，命门火衰，经行之际，气血下注冲任，命火愈衰，不能上温于脾，脾失健运，遂致泄泻。

　　【经行泄泻辨证论治】

　　本病以每逢月经来潮即发生泄泻为辨证要点。本病属虚证者多，泻而兼脘腹胀满者属脾虚，兼腰酸肢冷者属肾虚，亦有肝强侮脾，出现虚实夹杂证候者。治疗以温肾健脾为大法。

　　一、脾气虚型

　　主要证候：经前或经期大便泄泻，脘腹胀满，神疲肢倦，经行量多，色淡质稀，平时带下量多，色白质粘，无臭气，或面浮肢肿，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。

　　证候分析：脾气本虚，经前或经期气血注于冲任，脾气更虚，运化失职，水湿下走大肠，故使泄泻，脘腹胀满;脾主四肢，脾气虚弱，故神疲肢倦;水湿泛溢肌肤，故面浮肢肿;脾气虚失于统摄，冲任不固。故经行量多，色淡质稀;脾虚生湿，湿注下焦，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质粘。舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，也为脾气虚之征。

　　治疗法则：补脾益气，除湿止泻。

　　方药举例：参苓白术散。

　　若肝旺乘脾者，症见经行之际腹痛即泻，泻后痛止，或胸胁胀痛，烦躁易怒，治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方(《丹溪心法》)。

　　白术、白芍、陈皮、防风。

　　方中白术健脾除湿，陈皮理气和中，白芍柔肝缓急止痛，防风舒脾升清止泻。全方共奏柔肝实脾止泻之效。

　　二、肾阳虚型

　　主要证候：经前或经期大便泄泻，晨起尤甚，腰酸腿软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，月经量少，色淡，平时带下量多，质稀，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉迟无力。

　　证候分析：素体肾阳不足，经前、经时气血下注，肾阳益虚，命火不温脾土，运化失职，水湿并走大肠，故经行泄泻;肾阳虚不能温养外府，故腰膝酸软;肾阳虚阳气不布，故畏寒肢冷;髓海失养，故头晕耳鸣;肾阳虚，湿浊下注冲任，故带多质稀;肾虚冲任不足，血失温化，故月经量少，色淡，面色晦黯，舌淡，苔白薄，脉沉迟无力，也为肾阳虚衰之征。

　　治疗法则：温肾健脾，除湿止泻。

　　方药举例：健固汤(《傅青主女科》)合四神丸(《校注妇人良方》)。

　　健固汤：人参、白术、茯苓、薏苡仁、巴戟。

　　四神丸：补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、大枣。

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　　一、病史与症状

　　有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大和自觉。

　　二、体征

　　1.子宫增大。

　　2.胎动孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。

　　3.胎心音

　　(1)妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音，每分钟120～160次。

　　(2)妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。

　　(3)妊娠24周以后，胎心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一直的吹风样低音响。

　　4.妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感;胎背宽而平坦;胎臀宽而软，形状略不规则;胎儿肢体小且有不规律活动。

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　　1)月经的改变：

　　周期延长、经期缩短、经量逐渐减少而停止或周期紊乱、经期延长、经量增多。

　　(2)心血管症状：

　　潮红、潮热，这是本病最突出的症状，伴有头晕、汗出、畏寒;有的有高血压表现特别是收缩压升高，波动较大;心悸及“假性心绞痛”，用硝酸甘油不能缓解;用雌激素有效，有的还有阵发性心动过速或过缓。

　　(3)精神、神经症状

　　食欲及记忆力减退，忧郁、失眠或易怒，甚至喜怒无常，思想不集中、烦躁，有类似精神病发作，多晨起情绪最差，午后至傍晚渐好转。

　　(4)代谢紊乱：

　　血糖升高，糖尿病发生率增加;血脂升高，体趋肥胖;水肿;易发生骨折;尿频、尿急;口咽干涩、灼热;阴道干燥，性交痛，易发生阴道感染;皮肤干燥，有蚁行感、瘙痒;肌肉酸痛，疲乏无力，皮肤病发病率升高。

　　妇女更年期症状，结合骨关节的临床表现，排除其他骨关节疾病，即可诊断为绝经期关节炎。

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　　分娩动因

　　分娩发动的确切原因至今尚不清楚，可能是多方面因素相互作用的结果，目前认为与下列因素有关：

　　一、内分泌控制理论

　　(一)肾上腺皮质激素　胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩。

　　(二)前列腺素　子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性，随着妊娠的进展，羊水及母血中含量增高，子宫壁张力逐渐加大，临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质，加之内分泌的变化，均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩，促使分娩发动的因素。

　　(三)催产素　妊娠过程中胎先露下降，宫颈受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑垂体后叶，使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加，目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。

　　(四)雌激素　雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展，雌激素逐渐增加，孕激素相对减少，当雌、孕激素比值改变达到一定程度后，子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外，雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分娩发动产生作用。

　　(五)孕激素　孕激素来自胎盘，分娩前未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引起宫缩。

　　二、神经介质理论

　　子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩，兴奋β-受体可抑制子宫收缩，去甲肾上腺有兴奋α-受体作用，这些内源性物质的释放，可能与分娩发动有关。

　　三、子宫膨胀理论

　　妊娠末期胎儿生长迅速，子宫腔内压力增加，使子宫壁过度膨胀，子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降，子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部，作用垂体后叶，释放催产素，引起宫缩。临床上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产。采用宫颈扩张及胎膜剥离进行引产，也是依据这个理论。

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　　女性骨盆的组成

　　骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨(由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成。骶骨与髂骨和骶骨与尾骨间，均有坚强韧带支持连结，形成关节，一般不能活动，妊娠后在激素的影响下，韧带稍许松弛，各关节因而略有松动，对分娩有利。

　　两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，上为大骨盆或称假骨盆，下为小骨盆或真骨盆(简称骨盆)。大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。临床上可通过观察大骨盆的形状和测量某些径线等，来间接了解真骨盆的情况。

　　异常白带的病理分型

　　1.无色透明白带：呈蛋清样，性状与排卵期宫颈腺体分泌的牯液相似，但量显著增多，一般应考虑慢性富颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。

　　2.白色或灰黄色泡抹状稀薄白带：为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。

　　3.凝乳块状白带：为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。

　　4灰色均质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病。

　　5.脓样白带：色黄或黄绿，牯稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、言颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白带。

　　6.血性白带：白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置官内节育器亦可引起血性白带。

　　7水样白带：持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈鹰、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。

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　　子宫收缩乏力原因

　　(一)精神因素：多发生于产妇精神过于紧张或对分娩怀有恐惧心理，致大脑皮层功能失调，影响对宫缩正常调节。

　　(二)子宫因素：子宫壁过度伸展，如双胎、羊水过多、巨大儿，子宫发育不良或畸形等，均能影响宫缩。

　　(三)胎先露不能紧贴宫颈部：不易反射性引起宫缩，常见于头盆不称、臀位及横位等。

　　(四)药物影响：临产后应用大量镇静剂，抑制了宫缩。

　　(五)内分泌失调：妊娠末期雌激素或催产素不足或孕激素过多，乙酰胆碱减少或子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，均可影响宫缩。

　　(六)其它：临产后，产妇过度疲劳，进食少，或第一产程后期过早使用腹压、或膀胱充盈影响胎先露下降等，均可造成宫缩乏力。

　　排卵性月经失调

　　【病理】子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。

　　【临床表现】一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产。

　　【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温双相型。但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低。升高时问仅维持9—10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。

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　　女性盆底功能障碍性疾病

　　1、盆腔脏器脱垂：当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位。

　　2、子宫脱垂：子宫从正常位置沿阴道下降、子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。常伴有阴道前壁和后壁脱垂。

　　3、压力性尿失禁：增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定压力而有尿液溢出。

　　4、尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，尿液经阴道流出

　　5、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂、子宫脱垂的临床表现：自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，尿潴留、大便困难

　　腹腔镜检查适应症

　　1.慢性盆腔疼痛。

　　2.不明原因的不育及输卵管性不孕的术前评估。

　　3.盆腔包块的鉴别。

　　4.腹腔内出血或腹水。

　　5.急腹症的鉴别。

　　6.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后疗效的评估。

　　7.卵巢恶性肿瘤先期化疗。

　　8.内生殖器畸形的诊断。

　　9.宫腔镜或其他宫腔内操作的监视。

　　10.腹腔内异物的检查如迷路的宫内节育器或其他异物。

　　11.试管婴儿手术前的估价。

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　　胎盘部位滋养细胞肿瘤

　　根据葡萄胎排空后或流产，足月分娩，异位妊娠后出现的阴道流血和/或转移灶及其相应的症状与体征结合辅助检查，考虑该病的可能，最后确诊靠组织学诊断。

　　常用辅助检查如下：

　　1.血β-HCG测定：多数阴性或轻度升高。

　　2.血HPL：轻度升高或阴性。

　　3.超声检查：可见子宫肌壁内有低回声区，彩色多普勒超声可见低阻、血流丰富。

　　4.病理学检查：刮宫刮出组织或子宫切除标本行病理学检查，注意瘤细胞浸入肌层深度和范围。

　　腹壁或腹腔肿块

　　(1)腹壁血肿或脓肿：位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。为了区别是否腹壁肿块，可让患者抬起头部使腹肌紧张，若为腹壁肿块则肿块更明显。

　　(2)腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤最常见;亦可为囊性。如良性畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输屎管移位。

　　(3)腹水：大量腹水易与巨大卵巢囊肿混淆。腹部两侧浊音，脐周鼓音为腹水特征。但腹水可合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在的肿块。

　　(4)包裹性结核性腹膜炎：肿块为囊性，表面光滑，界限不清，固定不活动。囊肿可随患者病情加剧或好转而增大或缩小。

　　(5)直肠子宫陷凹脓肿：肿块呈囊性，向后穹隆突出。压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜毙体征。后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。