药物治疗有效性考虑因素

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执业药师2019临床药物治疗学指导：消化性溃疡及其治疗药物

　　1、消化性溃疡

　　消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。

　　2、常用药

　　（1）抑酸药：

　　①质子泵抑制药（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等；

　　②H2受体阻断药（H2RA）：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。

　　（2）抗酸药：铝碳酸镁、氧化镁、氢氧化铝、碳酸钙等。

　　（3）胃粘膜保护药：铋剂、硫糖铝、前列腺素（PG）衍生物等。

　　（4）增强Hp感染的药物：

　　①阿莫西林、四环素、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等；

　　②铋剂；

　　③质子泵抑制药：奥美拉唑等。

　　（5）促胃肠动力药：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮、莫沙必利。

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　　第四章 影响药物效应的因素

　　遗传药理学与个体化药物治疗

　　近年来，随着临床药物治疗学和实验室检测技术的创新和发展，在临床治疗中，倡导合理用药、个体化用药，减少药物不良反应，提高患者生活质量，已成为医师和患者共同追求的目标。但是，合理用药和个体化用药的依据是什么?是依据药品说明书上的适应证和标准剂量。即使如此，也只能说是在相对于适应证方面是合理的，但对于患者个体就未必合理。

　　虽然某一病症在不同个体表现相近，可用某种药物治疗，但个体对药物的耐受和反应却千差万别。药物基因组学作为一个新兴领域， Z{整个人类基因组水平探索这些差异的遗传学本质，在加快药物发现和发展进程的同时，也为临床合理用药提供了强有力的科学依据。因而，

　　近年来倍受医学界的关注。美国食品与药品管理局 (FDA)也于2005年3月22 日颁布了面向药厂的 “药物基因组学资料呈递(Pharmacogenomic Data Submissions)”指南。该指南旨在敦促药厂在提交新药申请时依据具体情况，必需或自愿提供该药物的药物基因组学资料，其目的是推进更有效的新型 “个体化用药”进程，最终达到视 “每个人的遗传学状况”而用药，使患者在获得最大药物疗效的同时，只面临最小的药物不良反应危险。

　　1.药物代谢酶

　　关于药物代谢酶基因变异的研究已取得很大进展。药物代谢酶的基因变异引起表达的酶蛋白功能发生改变，导致表型多态性，在代谢其作用底物药物时，引起药物体内清除率改变而产生不同的药物浓度。

　　细胞色素P4502D6(CYP2D6)酶仅占肝脏中总CYP的1%～2%，但已知经其催化代谢的药物却多达80 余种，包括 β受体阻滞剂、抗心率失常药、抗精神病药等。异喹胍经CYP2D6氧化代谢生成 4′-羟异喹胍经尿排泄。异喹胍的氧化代谢在人群呈现二态分布，其表型表现　为强代谢者(EM)和弱代谢者(PM)。迄今已发现与CYP2D6有关的 50多处突变和 70 多个等位基因，其中许多可导致慢代谢表型(PM)的出现。不同CYP2D6 等位基因的频率存在着种族差异。例如，白种人PM发生率为 5%～10%，而中国人仅为 1%左右。相反，中国人却存在着约 36%酶活性下降的中速代谢者(IM)，其分子机制为存在着催化活性下降的CYP2D6*10 等位基因，频率在中国人中间高达58%。卡维洛尔是临床常用的 α、β受体阻滞剂。研究发现，R-卡维洛尔在异喹胍弱代谢者中的清除率为38.9±8.6 L/hr，而异喹胍强代谢者中R-卡维洛尔的清除率为 119.2±26.9 L/hr。S-卡维洛尔在异喹胍弱代谢者中的 AUC 为104.04±19.95 ng·hr /mL，而异喹胍强代谢者中S-卡维洛尔的AUC为72.7±11.4 ng·hr　/mL。这一结果表明，CYP2D6的基因型显著影响着卡维洛尔的代谢。CYP2C19 亦是多态性表达的 P450 酶，人群中常见的突变等位基因为 CYP2C19*2 与CYP2C19*3。CYP2C19*2 等位基因在亚裔人 (25%)的出现频率大于白种人(13%)。而CYP2C19*3频率亚裔人为8%，白种人小于1%。CYP2C19基因多态性具体表现...

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　　药物依赖性的治疗(脱毒)

　　(一)药物依赖性治疗原则

　　1.控制戒断症状——替代疗法、非替代疗法和对症治疗

　　2.预防复吸——戒毒工作的难题;国内外预防复吸的模式有：①使用阿片受体阻断药纳曲酮;②用美沙酮终身替代;③以康复治疗为目的的社区治疗模式。

　　3.回归社会

　　(二)阿片类药物的依赖性治疗

　　1.美沙酮替代治疗(合成镇痛药)

　　我国CFDA美沙酮脱瘾治疗原则：10天的脱瘾方案

　　美沙酮：作用时间长、成瘾潜力小、口服吸收好;是阿片类药物成瘾者替代递减治疗主要药物

　　美国FDA美沙酮脱瘾治疗分为：①短期脱瘾治疗，时间不超过30天;②长期脱瘾治疗，时间不超过180天

　　2.可乐定治疗(α2激动药)

　　抑制戒断症状：可有效抑制呕吐、腹泻、血压升高、呼吸加速等症状;但对其他症状(焦虑、失眠)作用差。

　　【有反跳现象：出现高血压、头痛恶心等】

　　可乐定在脱毒方面的应用是安全有效的，目前，第二代α2肾上腺素受体激动药洛非西定，已经作为美沙酮递减后的门诊脱毒药物使用。

　　3.东莨菪碱综合戒毒法(M阻断药)

　　阿片类戒断反应→表现为迷走神经亢进。

　　东莨菪碱：拮抗迷走神经;控制吗啡成瘾的戒断症状，减轻或逆转吗啡耐受，还可促进毒品排泄。

　　东莨菪碱戒毒较美沙酮法和可乐定法有明显优势，具有控制戒断症状快、不成瘾。

　　4.预防复吸

　　纳曲酮(阿片拮抗剂)：脱瘾后服用纳曲酮可以防止吸毒引起的欣快感，起到屏障作用。成功依赖于坚持。

　　5.心理干预和其他疗法(略)

　　药物依赖的治疗应遵循综合治疗的原则;最终目的是成功地恢复药物依赖患者的职业功能、家庭功能和社会功能。

　　第一步：脱毒治疗;第二步：康复治疗

　　(三)可卡因和苯丙胺类依赖性的治疗

　　★戒断症状较轻，一般不需要治疗戒断反应

　　A.抑制觅药渴求：5-HT3阻断药昂丹司琼或丁螺环酮(疗效不好)

　　B.治疗精神症状：多巴胺D2受体阻断药氟哌啶醇

　　C.治疗停药后抑郁症状：地昔帕明

　　(四)镇静催眠药依赖性的治疗

　　1.用慢弱类镇静催眠药或抗焦虑药治疗

　　2.用递减法逐步脱瘾。

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