妇科主治医师考点

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　　2018年妇科主治医师专业知识：女性生殖系统生理

　　1、月经(menstruation)：

　　青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一

　　2、卵巢的周期性变化：

　　月经前半期→卵泡成熟→ 雌激素。 月经后半期→黄体形成→孕激素

　　(1)卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体

　　(2)排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。

　　(3)雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞

　　(4)孕激素来源:颗粒黄体细胞

　　(5)雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质

　　3、子宫内膜的周期性变化：

　　增生期(5-14天)→ 排卵后，分泌期(15-28天)→月经期(1-4天)

　　4、性周期调节：

　　(1)月经前半期(排卵前)：促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生

　　(2)月经后半期(排卵后)：促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌

　　5、雌激素、孕激素区别

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　　2018年妇科主治医师专业知识：女性生殖系统解剖

　　一、女性外生殖器

　　阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭(前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜)

　　二、女性内生殖器

　　1.阴道

　　(1)阴道复层扁平上皮,：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。

　　(2)阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。

　　(3) 阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻(腹腔最低点)，可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。

　　(4)自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加, PH↓抑制致病菌. 月经后半期，孕激素↑，鳞状上皮脱落，PH↑, 自洁作用下降, 月经后易感染, 平时不要频繁清洗阴道。

　　2.子宫

　　(1)子宫峡部(isthmus uteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7—lOcm。

　　(2)子宫内膜：

　　基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经;

　　功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。(分为致密层和海绵层)

　　(3)子宫的4对韧带：

　　①圆韧带：保持前倾。

　　②宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。

　　③阔韧带：保持子宫呈中间位置。

　　④主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂

　　3.输卵管：间质部;峡部;壶腹部(正常受精部位\宫外孕好发部位);伞部(拾卵作用)

　　4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。

　　三、血管、淋巴与神经

　　1.子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处 跨越输尿管(桥下有水)至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。

　　四、骨盆

　　1.骨盆的组成：

　　(1)髋骨2(髂骨、坐骨、耻骨)，骶骨1、尾骨1。

　　(2)关节3个： 左、右骶髂关节;骶尾关节、耻骨联合

　　(3)韧带2个： 骶棘韧带、骶结节韧带(骶骨一坐骨结节)

　　2.骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分...

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　　目前尚未明确。可能与以下因素有关：

　　①子宫内膜不健全。产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。

　　②孕卵发育迟缓，在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。

　　③胎盘面积过大，如多数妊娠盘常伸展到子宫下段，形成前置胎盘。

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　　1.胎盘、胎膜残留多发生于产后l0日左右。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量出血。检查见子宫复旧不全，宫口松，有时可触及残留组织。医。学教育网整理

　　2.蜕膜残留若蜕膜剥离不全可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，需病理证实。

　　3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　4.剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖官产横切口的两侧端愈合不良造成出血。主要原因有：

　　(1)宫壁切口止血不良，局部血肿形成。

　　(2)切口局部感染组织坏死。

　　(3)宫壁切口位置选择不当。

　　(4)局部缝合不当、对和不良。

　　5.其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等。

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　　一、切口下腹正中纵切口或弧形切口。

　　二、暴露瘘孔瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管膀胱壁，显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管位置，避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处，各缝一针线，便于牵引。

　　三、分离瘘孔沿瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm.

　　四、切除瘘孔沿瘘孔边缘剪去瘢痕组织。

　　五、缝合阴道壁用可吸收线纵向全层间断缝合阴道壁。

　　六、缝合瘘口处膀胱壁用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱肌层和粘膜。

　　七、缝合膀胱切口膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固。

　　八、膀胱内置尿管闭合膀胱壁切口前，置双腔导尿管于膀胱内，自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。

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　　梅格斯综合症：

　　梅格斯综合征是一种较少见的疾病，有三大特征：盆腔肿瘤、腹水、胸腔积液、盆腔肿瘤以卵巢纤维瘤多见，胸腔积液常为单侧，亦有双侧胸腔积液，有时腹水少而胸腔积液多，但亦有相反的情况，胸腹水的比重1.016～1.020，细胞数常在400个以下，蛋白质含量在3g%以上，量多少不一，肿瘤出血时可有血性腹水，手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水很快消退。卵巢纤维瘤是妇科发病率较低的原发于性索间质的恶性肿瘤。此类肿瘤有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。此类肿瘤易合并胸水，腹水，可能与其内分泌功能有关，但具体机制尚不清楚。

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　　(一)产前处理

　　凡妊娠确已过期者，如有下列情况之一存在，应立即终止妊娠：

　　1.宫颈已成熟;

　　2.胎儿>4000g;

　　3.每12小时内胎动计数<10或NST(一)，CST为阳性或可疑时;

　　4.羊水中有胎粪或羊水过少;

　　5.有其他并发症如妊高征等;

　　6.妊娠已达43周。

　　终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜，破膜时羊水多而清晰，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者，则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

　　(二)产时处理

　　虽然有时胎儿有足够的储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变，有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应即行剖宫产。为避免胎儿缺氧，产程中应充分给氧并静脉滴注葡萄糖。胎儿娩出前作好一切抢救准备，当胎头娩出后即应清除鼻腔及鼻咽部粘液和胎粪。过期产儿病率及死亡率高，应加强其护理和治疗。

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　　1、营养作用

　　胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中，同时胎盘产生各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿。

　　2、气体交换

　　母血氧压较脐血高，能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解，易于交换，可不需具有气体分压的明显差别。

　　3、排泄作用

　　胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。

　　4、内分泌作用

　　胎盘产生以下几种激素：

　　(1)绒毛膜促性腺激素(hCG)绒毛膜促性腺激素是一种糖蛋白激素，来源尚不甚清楚，但其分泌量大致与郎罕氏细胞的发育和消退相平行。受精后20天，即妊娠35天尿中就可出现，至妊娠45天浓度上升，60天时浓度最高，以后逐渐下降，妊娠第18周时降至最低水平，维持到分娩，产后4天左右消失。其主要功能是使黄体发育至妊娠黄体，以维持妊娠，直到胎盘功能分泌足够的类固醇激素来代替卵巢的分泌，并能刺激雌性和雄性动物的性腺活动，临床用以诊断早期妊娠。

　　(2)雌激素雌激素由绒毛合体细胞产生，从妊娠第17周开始即在母血中逐渐增加，胎盘能使雌酮和雌二醇互相转化，雌三醇的产生需要胎盘和健康胎儿的共同使用。尿中雌三醇量是测定胎儿胎盘功能的一个很好的指标。

　　(3)孕激素孕激素亦由合体细胞产生。

　　(4)胎盘生乳素(HPL)是在合体细胞中贮存的一种蛋白类激素，具有垂体生长激素和催乳激素相似的免疫、化学和生物特征;胎盘生乳素有协同绒毛膜促性腺激素维持妊娠黄体的作用;能促使乳腺发育;使脂肪分解成游离脂肪酸，供做母体能源;抑制糖原异生，将节省下来的蛋白质和葡萄糖供给胎儿。

　　5、免疫功能

　　胎盘的构造使母子血不直通，首先消除了第一次排斥的必要条件。妊娠末期胎盘与母体间有一层纤维蛋白样物沉着，滋养叶细胞外有一层透明质酸和唾液酸组成的纤维样物质包绕，可能形成一个屏障阻断细胞抗原。此外，胎盘所产生的类固醇激素和蛋白类激素也可能起一定的免疫抑制作用。

　　6、防御作用

　　一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘，病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶，破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中，使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A.抗B.抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中，造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等，可通过胎盘进入胎儿体内，故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。