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2017护士考试基础护理复习:护理文件书写法

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  (一)体温单:

  1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间,大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

  2.体温单上各项目的记录方法:

  (1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

  (2)在40~42℃横线之间:用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内,纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录,且一律用中文书写×时×分。

  (3)体温曲线的绘制:绘制体温曲线用蓝笔。

  (4)脉搏曲线的绘制:绘制脉搏曲线用红笔。

  (5)呼吸记录:呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录,相邻两次呼吸次数应上下错开;也可绘制呼吸曲线(呼吸用蓝“●”表示)。

  (6)底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录,免写计量单位(体温单前已注明)。

  (二)医嘱单:

  1.医嘱的内容:包括开写医嘱的日期、时间,病人的床号和姓名,医生和护士签名;护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间,手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

  2.医嘱的种类。

  3.医嘱的处理。

  4.注意事项。

  (三)特别护理记录单。

  (四)病室报告。

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