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2018年司法考试案例分析：胰腺发炎保险拒赔，多次病危构成重疾
消费者黄某于2014年7月在一家保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额20万元,分15年缴费,每年缴纳保费1.7万余元。2015年11月,黄某突然因急性重症胰腺炎到医院抢救,医院曾6次下达病危通知书。黄某住院5个月,花费100余万元。随后黄某到保险公司理赔,两个月后,黄某没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。
黄某不解,自己每年缴费1万多元,也都是按时缴费,为何这份重大疾病保险却不起作用?为此,去年底,黄某将保险公司告上法庭。
对此,保险公司辩称,根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定,投保人黄某所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项,不属于重大疾病的承保范围,故拒保。
近日,湖北省武汉市洪山区人民法院对此案审理后,判令保险公司向消费者黄某给付保险金15万元。
对于该案,法官庭后解释,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。就本案,原、被告就“重大疾病”的范围产生争议,鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明,此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。经医院诊断,原告所患疾病为急性重症胰腺炎,住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,医药费高达101万余元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。
此外,在投保申请书中有关风险提示的签名经查并非黄某所签,因此,法院认定这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。据此,法院综合案情后,作出了如上判决。
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