执业药师药综考点知识

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　　官窍的概念

　　官窍，泛指器官和孔窍。本节所述的官窍是五官和九窍的统。官指舌、鼻、口、目、耳等五个器官，简称五官。五官分属于五脏，为五脏之外候。“鼻者，肺之官也;目者，肝之官也;口唇者，脾之官也;舌者，心之官也;耳者，肾之官也。”“五官者，五脏之阅也”(《灵枢·五阅五使》)。除五官之外，咽喉也属于官之范畴。“人之九窍，阳七，阴二，皆五脏主之”(《古今医彻》)。阳窍有七，一般称七窍，是头面部(眼二、耳二、鼻孔二和口)七个窍的合称。头面部的七窍，又称上窍、清窍、阳窍。人体清阳之气出于上窍，故曰：“清阳出上窍”。阴窍有二，指前后二阴(前阴尿道口和后阴肛门)。二阴，又称下窍，人体气化产物如尿便，皆从二阴排出，故称“浊阴出下窍”。头部七窍及前后二阴谓之“九窍”，“头有七阳窍，下有二阴窍，人身止有此九窍耳”(《黄帝内经素问注证发微》)。

　　五脏的精气分别通于七窍。五脏有病，往往从七窍变化中反映出来。“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌，心和则舌能知五味矣;肝气通于目，肝和则目能辨五色矣;脾气通于口，脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通”(《灵枢，脉度》)。肾又开窍于二阴。故日：“人之九窍，阳七、阴二，皆五脏主之”(《古今医彻》)。每一官窍不仅与其相应的脏腑有着特定的联系，而且与其他脏腑也有密切关系，体现出局部与整体的统一。如，目虽为肝之窍，但又与心、肺、脾、肾有着密切关系。因此，目又分属于五脏。这种官窍与脏腑相关的理论，在眼科、耳鼻喉科临床上具有重要的指导意义，也是耳针疗法、眼针疗法、鼻针疗法的理论依据。

　　骨与脏腑的关系

　　(1)肾主骨：因为肾藏精，精生髓而髓又能养骨，所以骨骼的生理功能与肾精有密切关系。髓藏于骨骼之中，称为骨髓。肾精充足，则骨髓充盈，骨骼得到骨髓的滋养，才能强劲坚固。总之，肾精具有促进骨骼的生长、发育、修复的作用，故称“肾主骨”。如果肾精虚少，骨髓空虚，就出现骨骼软弱无力，甚至骨骼发育障碍。所以小儿卤门迟闭、骨软无力，以及老年人的骨质脆弱、易于骨折等均与肾精不足有关。

　　齿为骨之余，齿与骨同出一源，也是由肾精所充养，故曰：“齿者，肾之标，骨之本也”(《杂病源流犀烛》)。牙齿的生长、脱落与肾精的盛衰有密切关系。所以，小儿牙齿生长迟缓，成人牙齿松动或早期脱落，都是肾精不足的表现，常用补益肾精的方法治疗，每多获效。

　　(2)奇经与骨：脊即脊椎，由颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨组成。脊内有督脉，“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，人属于脑”(《难经·二十八难》)。故“督脉为病，脊强反折”(《素问·骨空论》)，“督脉之为病，脊强而厥”(《难经·二十九难》)。所以，奇经之督脉与骨有密切关系。临床上，补益督脉之品可以治疗骨骼特别是脊骨之病。

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　　药物过量毒性反应

　　药物过量毒性反应是指由于药物过量所致的严重反应，通常是由于医药人员的失误或者是自杀和他杀行为所致。当两药疗效相同时，最好选用毒性低的一种。比如需用镇静药、抗焦虑药、催眠药时最好选用苯二氮卓类的地西泮而不用巴比妥类，由于前者疗效好而安全范围大，毒性反应发生率低。疗效相同而安全范围大也是新药应用多于老药的一个因素。

　　小儿易发生药物过量毒性反应，特别是许多有颜色的片剂和胶囊引起他们的兴趣而误食，联邦政府要求所有的药物均要远离儿童，美国大多数城市提供化学物质及药物毒性信息。

　　药学科制剂的范围

　　药剂科生产制剂不同于药厂，有其特殊性的局限性。自制制剂的范围包括：

　　1.临床常用而疗效确切的协定处方制剂;

　　2.临床科研的处方制剂;

　　3.医药部门无供应或供应不足的制剂。

　　凡配制国家药典、部颁标准、地方标准和中药制剂汇编收载的非灭菌制剂品种，可由药剂科主任审核，经院领导批准报上级卫生行政部门和药检所备案。凡不属上述范围的制剂，由制剂单位提出的制剂处方、制法、检验项目和方法、质量标准等有关资料，经药品检验所复核并经批准后方可配制。

　　药剂科自制制剂规格较适宜，也较经济，不但可节省医院的药费开支，而且对提高制剂技术，改进原处方设计也是有利的。如无供应或供应不足的品种，药剂科自制就可弥补市售品的缺少;另外一些不稳定的药剂需短期使用者也适用于自制。据统计我国一些大城市的综合医院的制剂就有250种左右，专科医院也有100余种，剂型种类也繁多。可见由于医院任务和特长各不相同，各种特殊制剂品种多、数量少，决非工业生产所能解决的。至于通过临床实践确具疗效的新制剂，也为开拓新药奠定基础。

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　　痛经的自我药疗

　　一、概述

　　原发性痛经的发病原因尚不清楚。可能与下列因素有关：①内分泌因素，痛经多发生在有排卵月经期，此时在孕激素作用下，子宫内膜能分泌前列腺素，释放出来的前列腺素使子宫肌肉收缩，导致子宫缺血和疼痛;②子宫位置异常、子宫颈管狭窄等造成经血流通不畅而引起痛经;③精神紧张、忧郁、恐惧等精神因素可使痛阈降低，条件反射也会造成痛经。

　　二、临床表现

　　1.疼痛多在下腹部出现阵发性绞痛或下坠感，也可放射到上腹部、会阴、肛门或大腿部。疼痛多在经前l～2日或来潮后第1日开始，经期中逐渐减轻或消失，经前1日疼痛多见于未婚少女。腹痛一般持续0.5～2小时，后转为阵发性中度疼痛，一般在12～24小时后消失，也有持续2～3日者。

　　2.全身症状伴有腰酸、头痛、胃痛、头晕、乳胀、尿频、稀便、便秘、腹泻、失眠、易于激动等，严重者可有面色苍白、出冷汗、四肢冰冷、恶心、呕吐，甚至会发生晕厥。

　　3.精神症状紧张或忧郁、恐惧。

　　三、药物治疗

　　(一)非处方药

　　《国家非处方药目录》收载的解热镇痛药活性成分有对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、贝诺酯、萘普生;解痉药的活性成分和制剂有氢溴酸山莨菪碱、颠茄浸膏片。

　　1.对乙酰氨基酚(扑热息痛)对中枢神经系统前列腺素合成的抑制作用比对外周组织

　　作用强，镇痛作用较弱但缓和而持久。口服一次300～600mg，一日4次。

　　2.布洛芬镇痛作用较强，比阿司匹林强16～32倍，作用持久，对胃肠道的副作用较轻，易耐受。

　　3.解痉药氢溴酸山莨菪碱或颠茄浸膏片，可明显缓解子宫平滑肌痉挛而止痛。

　　4.对伴有精神紧张者可口服谷维素。

　　(二)处方药

　　1.内分泌治疗于月经周期第2日开始，肌内注射黄体酮。此外，口服避孕药也可抑制排卵，从而达到镇痛的目的。

　　2.严重疼痛可待因片或氨酚待因片。

　　3.解痉药阿托品肌内注射。

　　四、用药注意事项

　　1.对痛经伴有月经过多，或有盆腔炎、子宫肌瘤继发性痛经者，应在医师指导下用药。

　　2.应用解痉药后可引起口干、皮肤潮红等不良反应。

　　3.月经期间不宜服用利尿剂。应少饮酒和少摄食盐，促使水分不在体内滞留，以减轻肿胀感。

　　4.鉴于解热镇痛药和解痉药长期应用会损伤胃肠黏膜，诱发胃和十二指肠溃疡或出血，连续服用不宜超过5日。

　　5.不应进行剧烈活动、重体力劳动，注意饮食有节，起居有常。

　　6.保持外阴清洁，加强锻炼，解除心理障碍，保持精神愉快。

　　7.若经血量过大，或下腹疼痛，且伴有发热或其他症状，应去医院就医。

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　　喹诺酮类药物简述

　　喹诺酮类是一类新的合成抗菌药，由于其化学结构上都有吡啶酮酸基团，故通常将这类药物称为吡啶酮酸类药物，也称喹诺酮类。本类药物于1962年进入临床，1978年之后其研究与开发十分迅速，已有多个品种使用于临床，他们的抗菌谱近似，主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌作用较弱。

　　根据用于临床时间先后和抗菌性能，本类药物可分为三代：第一代包括萘啶酸、吡嘧酸等，其中萘啶酸为代表药，由于其抗菌谱窄，血药浓度低，现已不再使用;第二代有吡哌酸，甲氟喹酸等，以吡哌酸为代表药，抗菌谱有所扩大，但只对革兰阴性杆菌有抗菌作用，临床使用较多;第三代有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星等，为广谱抗菌药，临床使用广泛。

　　近年来，由于本类药物的大量使用，耐药菌株有增长的趋势，表现为最低抑菌浓度增大或完全耐药，本类药物之间存在较密切的交叉耐药性。

　　喹诺酮类药物在进行动物实验时，发现能损害幼龄动物的软骨，造成负重关节损坏而影响关节活动。在人类，因不能进行此种实验而未能作出结论，因此不主张使用。但也有人认为动物实验结果与临床实际不符。为了对患儿负责，使用本类药物必须慎重，越是年龄小的儿童，越要认真考虑。

　　什么是首关效应和首剂效应

　　首关效应又称首过效应，系指药物从消化道吸收，随血液流经肝脏而被代谢、分解，使进入体循环的实际药量减少的效应。药物可因应用途径的不同而使首关效应改变，如舌下含服、气雾吸入、肛门给药及注射给药均可避免首关效应。

　　具有显著首关效应的药物有：地尔硫(艹卓)、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异山梨醇酯、拉贝洛尔、利多卡因、美托洛尔、普萘洛尔、哌唑嗪、维拉帕米、沙丁胺醇、特布他林、双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明、氟尿嘧啶、巯嘌呤、阿司匹林、可待因、右丙氧芬、美普他酚、吗啡、喷他佐辛、哌替啶、阿米替林、氯美噻唑、多塞平、米帕明(丙米嗪)、去甲替林、多潘立酮(吗丁啉)、甲苯咪唑、吡喹酮及口服避孕药等。这些药物的口服剂量需比注射剂量大，才能补偿首关效应的损失，以达到有效的血药浓度。

　　首剂效应系指首剂药物引起强烈效应的现象。有些药物本身作用较强烈，首剂药物如按常量给予，可出现强烈的效应，致使患者不能耐受，如可乐定，首剂按常量应用，常出现血压骤降的现象。因此对具有这种性质的药物，其剂量应从小量开始，根据病情和耐受情况逐渐加大到一般治疗剂量较为安全。

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　　抗心力衰竭药的治疗监护

　　▲大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：

　　①利尿剂(塞米、塞嗪);

　　②醛固酮受体阻断剂(螺内酯)

　　③β受体阻断剂(比索洛尔、美托洛尔)。

　　另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

　　(一)利尿剂的用药原则和监护点

　　在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。

　　▲对所有心力衰患者，有液体潴留或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。

　　1.利尿剂的用药原则(总结处)

　　(1)从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。

　　(2)心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。

　　(3)利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用。

　　(4)心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。

　　(5)患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。

　　▲(有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂;一般与ACEI和β受体阻断剂合用;小剂量开始逐渐加量，潴留消失，仍要以小剂量维持)

　　2.药物选择(总结处)

　　常用利尿剂有襻利尿剂(呋塞米、托拉塞米)和噻嗪类(氢氯噻嗪)两种。前者作用较强，后者作用则较弱，且在中度肾功能损害时将失效。因此，襻利尿剂(呋塞米或托拉塞米)是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系;而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg, 7d已达最大效应，再增量亦无益。(▲塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功受损者，剂量与效应呈线性相关;噻嗪作用弱，仅用于肾功正常者，剂量与效应不呈线性，有最大效应值)

　　3.剂量调整(记住重点)

　　(1)通常从▲小剂量开始逐渐加量。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即以最小有效量长期维持。长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

　　(2)▲每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。适当或严格限制钠盐摄入有利于提高利尿剂治疗效果。

　　(3)心力衰竭进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终导致再大的剂量患者也无反应，呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴;②2种或2种以上利尿剂联合应用;③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。(▲存在利尿剂抵抗现象，解决方法：①持续静滴呋塞米;②联合用多种利尿剂;③应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺)

　　4.不良反应处理(记忆重点)

　　(1)电解质丢失(常识性记忆)

　　利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度地预防钾、镁盐的丢失，但需严...

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　　第四章 常见病症的自我药疗

　　发热定义：

　　直肠温度超过37.6℃;口腔温度超过37.3℃;腋下温度超过37.0℃;昼夜间波动超过1℃。

　　特点：昼夜温差<1℃，女性高于男性，新生儿高于儿童，青年人高于老年人。

　　发热药物治疗：对乙酰氨基酚-退热药首选;<2g/日阿司匹林-降低发热者体温，对正常体温无影响。

　　婴幼儿发热-阿苯片(阿司匹林+苯巴比妥)布洛芬-镇痛作用更强，胃肠道刺激性最低贝诺酯(对乙酰氨基酚、阿司匹林的酯化物)

　　5岁以下儿童紧急退热-20%安乃近溶液滴鼻

　　用药与健康提示：解热镇痛药属于对症治疗老年人适当减量，注意间隔一定的时间(4-6h)

　　多数解热镇痛药宜餐后服用

　　解热镇痛药用于解热≤3天

　　不宜同时应用2种或2种以上解热镇痛药

　　服药期间，不宜饮酒或饮含有酒精的饮料

　　高热者可以物理降温

　　妊娠或哺乳期妇女不宜应用

　　头痛特点及治疗：

　　抗偏头痛药：麦角胺咖啡因片、罗通定片、苯噻啶、舒马曲坦

　　紧张性头痛伴有情绪障碍者，可给予抗抑郁药;长期精神比较紧张者，推荐谷维素、维生素B1、地西泮片

　　三叉神经痛发作常无预兆。可由洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽而诱发，首选卡马西平

　　用药与健康提示：游离的维生素B1，对血管性或精神紧张性头痛均有一定的缓解作用

　　阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚对慢性钝痛效果好，对创伤剧痛和内脏平滑肌绞痛无效

　　解热镇痛药用于头痛≤5天

　　解热镇痛药宜餐后服用，或与食物同服

　　布洛芬在非甾体类抗炎药中耐受性最好，副作用有尿潴留和水肿，心功能不全者慎用

　　痛经

　　用药与健康提示：病因：内分泌因素、经血不畅、精神因素等临

　　床表现：疼痛、全身症状、精神症状

　　解热镇痛药、解痉药

　　伴有精神紧张者可以口服谷维素

　　解热镇痛药用于痛经≤5天

　　咳嗽的病因：

　　药物不良反应所致：血管紧张素转换酶抑制剂、胺碘酮、肝素、华法林、氢氯噻嗪、呋喃妥因、对氨基水杨酸钠、部分抗肿瘤药

　　咳嗽的用药选择：中枢镇咳药：右美沙芬、喷托维林、可待因

　　末梢镇咳药：苯丙哌林

　　以刺激性干咳或阵咳为主--苯丙哌林、喷托维林

　　剧咳者---苯丙哌林;咳嗽较弱者---喷托维林

　　白日咳嗽---苯丙哌林;

　　夜间咳嗽---右美沙芬

　　感冒所伴随的咳嗽--右美沙芬复方制剂

　　对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽--可待因

　　尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽

　　对呼吸道有大量痰液--羧甲司...