执业药师西药学难点

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　　第八章 内分泌系统疾病用药

　　第一节　肾上腺糖皮质激素

　　(1)糖皮质激素——肾上腺皮质束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。

　　(2)盐皮质激素——球状带分泌，调节水、电解质代谢。

　　(3)氮皮质激素(孕激素、雌激性和雄激素)——(补充：网状带分泌)作用于性器官。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.药理作用：一抗炎来二免疫，三抗毒素四抗休。

　　血液五多和两少，诱发三高能退烧。

　　(1)抗炎：抑制感染性/非感染性炎症——

　　“万能灵药”。

　　①减轻充血、降低毛细血管的通透性;

　　②抑制炎症细胞(淋巴、粒、巨噬细胞)向炎症部位移动;

　　③阻止炎症介质发生反应;

　　④抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应;

　　⑤抑制炎症后组织损伤的修复——延迟愈合。

　　【补充】激素的抗炎是“穿着石棉衣站在火里”

　　——不怕火烧——但不灭火——不杀菌，不杀病毒。

　　【注意!】

　　使用不当——

　　感染扩散、创面愈合延迟。

　　【补充：抗炎实质】

　　抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。

　　实质：提高了机体对炎症的反应性;

　　不足——降低了机体的防御机能。

　　(2)免疫抑制：

　　抑制巨噬细胞吞噬功能，使淋巴细胞溶解——辅助性T细胞(Th)减少更显著。

　　降低自身免疫性抗体水平。

　　——缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应。

　　(3)抗毒素：

　　提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，对感染毒血症的高热有退热作用。

　　(4)抗休克：

　　解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环。

　　(5)对代谢的影响——升糖、解蛋、移脂、保钠。

　　①糖——增高肝糖原，升高血糖(诱发糖尿病);

　　②脂肪——(诱发高血脂)改变身体脂肪分布——向心性肥胖;

　　③蛋白质——提高分解;

　　④电解质——增强钠离子再吸收(水钠潴留)，及钾、钙、磷排泄(低钾、骨质疏松)。

　　(6)对血液和造血系统的作用：

　　①增加5——红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原浓度(缩短凝血时间)、(补充中性粒细胞)。

　　②减少2——嗜酸粒细胞、淋巴细胞。

　　(7)其他作用：

　　①提高中枢神经系统的兴奋性——(诱发癫痫);

　　②促进胃酸及胃蛋白酶分泌——(诱发溃疡);

　　③减轻结缔组织的病理增生。

　　2.临床应用

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　　第十八单元　抗寄生虫病药

　　第一节　抗疟药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——顺序调整TANG。

　　1.氯喹——控制症状首选药。

　　能杀灭红细胞内期疟原虫;对恶性疟有根治作用。

　　不足：对红细胞外期的疟原虫无效——不能作病因性预防和良性疟的根治。

　　机制——

　　①抑制DNA复制和转录，并使DNA断裂，抑制疟原虫繁殖;

　　②干扰虫体内环境，抑制疟原虫的生长繁殖。

　　临床用于：

　　①控制疟疾的急性发作和根治恶性疟;

　　②阿米巴肝炎或肝脓肿——甲硝唑治疗无效或禁忌者;

　　③免疫抑制作用——治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和肾病综合征。

　　2.青蒿素——控制症状——我国研制的首选抗疟药。

　　机制——通过产生自由基，破坏疟原虫的生物膜、蛋白质等最终导致虫体死亡。

　　对红细胞内期疟原虫有强大的杀灭作用。

　　不足——对红细胞外期疟原虫无效。

　　临床用于：控制间日疟和恶性疟的症状，以及耐氯喹虫株;也用于凶险型恶性疟如脑型疟(易透过血-脑屏障)和黄疸型疟疾。

　　不足——

　　①复发率较高。

　　②疟原虫可对青蒿素产生耐药性，合用磺胺多辛和乙胺嘧啶可延缓耐药性发生。

　　3.奎宁

　　——和氯喹相似，但不良反应较多，主要用于耐氯喹的恶性疟，尤其是脑型。

　　4.伯氨喹——控制复发和阻止疟疾传播的首选药。

　　对红细胞外期及配子体均有较强的杀灭作用。

　　不足——对红细胞内期作用较弱，对恶性疟红细胞内期无效——不能控制症状发作。

　　5.乙胺嘧啶——病因性预防。

　　对原发性红细胞外期疟原虫有抑制作用。

　　含药的血液被蚊虫吸入后，能阻止疟原虫在蚊虫体内增殖——病因性预防。

　　机制——抑制疟原虫的二氢叶酸还原酶，影响疟原虫叶酸代谢过程，阻碍核酸合成——你想起了谁?

　　与磺胺类或砜类合用，可阻断叶酸代谢的两个环节，增强疗效，减少耐药性。

　　乙胺嘧啶

　　【马上小结】抗疟药作用及临床应用

　　药物作用应用

　　1.氯喹杀灭红内期;

　　根治恶性疟;

　　奎宁更适用于脑型恶性疟控制症状发作

　　2.青蒿素

　　3.奎宁

　　4.伯氨喹红外期;杀灭配子体控制复发和传播

　　5.乙胺嘧啶抑制红外期、蚊虫体内病因预防

　　抗疟药口诀【TANG】

　　乙胺预防伯氨传，

　　氯奎青青发作管。

　　进入疟区怎么办，

　　乙胺嘧啶来防范。

　　控制症状用氯喹，

　　根治须加伯氨喹。

　　伯氨喹，能耐大，

　　防止传播和复发。

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　　第十四节　其他抗菌药物

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.磷霉素

　　机制——分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，与细菌竞争同一转移酶，抑制细菌细胞壁 合成。

　　抗菌谱——G+菌、G-菌均具杀菌作用。

　　分布浓度：以肾为最高，其次为心、肺、肝等，主要经肾 排泄。

　　2.利奈唑胺

　　机制——与细菌50S亚基的23S核糖体核糖核酸上的位点结合 ，阻止功能性70S始动复合物的形成——抑制蛋白质合成。

　　【完善口诀TANG】红绿林利五十载。

　　用于治疗：G+菌感染。

　　主要用于耐万古霉素 的屎肠球菌感染，以及其他敏感菌引起的肺炎、皮肤软组织感染。

　　【小结TANG】G + 球菌——

　　A.首选——青霉素类;

　　B.耐药、轻中度感染——大环内酯类;

　　C.耐药、严重感染——万古霉素;

　　D.耐万古霉素——利奈唑胺。

　　3.夫西地酸

　　机制——干扰G因子参加蛋白质合成的移位作用而抑制蛋白质的合成。

　　对一系列G+菌尤其葡萄球菌有强大的抗菌作用。尤为重要的是，在血管分布较少的组织中也具有高浓度。

　　在肝脏代谢，主要由胆汁 排出，几乎不经肾脏排泄。

　　(二)典型不良反应

　　1.磷霉素——常见：腹部不适、稀便或腹泻。

　　2.利奈唑胺——常见：失眠、头痛、腹泻、皮疹、瘙痒、发热、口腔或阴道念珠菌病、真菌感染。

　　用药时间过长——骨髓抑制、周围神经病和视神经病(甚至失明)、乳酸性酸中毒。

　　3.夫西地酸 ——静滴——血栓性静脉炎和静脉痉挛。

　　(三)禁忌证

　　1.磷霉素——妊娠期妇女、5岁以下儿童。

　　2.利奈唑胺——高血压、类癌患者使用相关药物时。

　　3.夫西地酸——妊娠后3月。

　　(四)药物相互作用

　　1.磷霉素——与β内酰胺类、氨基糖苷类药具有协同作用。

　　2.利奈唑胺——与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用时，可能发生5-羟色胺综合征。

　　3.夫西地酸——不能与他汀类 药联合使用——引发横纹肌溶解症、肌肉无力和疼痛。

　　二、用药监护

　　应用利奈唑胺时——

　　每周行全血细胞计数检查——骨髓抑制、血小板减少症;

　　可能出现视力损害——眼科检査;

　　可能发生假膜性结肠炎;

　　可能发生乳酸性酸中毒。

　　三、主要药品

　　1.磷霉素 2.利奈唑胺 3.夫西地酸

　　4.小檗碱——黄连素 ——肠道感染：胃肠炎、细菌性痢疾、腹泻;眼结膜炎、化脓性中耳炎。

　　【注意事项】 不宜肌注。

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　　1.医用纱布选购和使用注意事项

　　(1)首先要看成品的包装标识和产品说明书：成品一般有两种方式，一种是非无菌方式，另一种是无菌方式。要求产品说明书或成品包装上写明是以无菌还是非无菌方式出厂的。

　　(2)无菌方式包装的医用纱布可以直接使用，而以非无菌方式包装的纱布必须经高温高压蒸汽或环氧乙烷等方法消毒后方可使用。

　　(3)对于用无菌方式包装的医用纱布，包装标志中必须写明灭菌有效期、出厂日期或生产批号、包装破损禁用说明或标识、一次性使用说明或禁止再次使用标识。如发现包装破损或超过有效期，则不再选购或使用。

　　(4)购买医用纱布是要看产品的外观。产品应柔软，无臭、无味，色泽纯白，不含有其他纤维和加工物质，在紫外灯光下不应显示强蓝色的荧光。

　　2.医用棉花的选购和使用注意事项 同医用纱布。

　　3.医用绷带的分类、用途及选购和使用注意事项

　　(1)医用绷带的分类：医用绷带分全棉纱布绷带和弹性绷带两种。

　　(2)医用绷带的用途：无论是纱布绷带还是弹性绷带，其用途主要是包扎或固定。

　　①全棉纱布绷带：主要用于医院外科及家庭的体外创口敷药后的包扎、固定。

　　②弹性绷带：主要用于下肢静脉曲张、骨伤科等患者的固位包扎，以改善血液循环，防止肢体肿胀。也能替代手术后的多头腹带，用于人体不同部位的加压包扎或一般创伤包扎。

　　(3)医用绷带的选购和使用注意事项：①一般都以非灭菌医疗产品出售。若使用医用绷带于创口部位时，应考虑与创口隔离使用;②选购医用绷带时要看产品的外观。产品应洁白、无黄斑、无污染、无严重织疵或断丝。

　　4.医用橡皮膏选购注意事项：应选购洁净不渗膏、膏布卷齐平整的橡皮膏。

　　5.创可贴选购和使用注意事项

　　(1)选购首先要看产品的包装标识和产品说明书。包装上应有“无菌”字样或图形符号、一次性使用说明或图形符号、包装破损禁用说明或标识。

　　(2)启封后切忌用手接触中间复合垫。

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　　医师 用药咨询

　　医师的咨询侧重于药物资讯、处方用药必须顾忌和查阅的问题，包括药物的药效学与药动学、治疗方案和药品选择、国内外新药动态、新药临床 评价、药物相互作用、基因组学和肝细胞色素同工酶对药物代谢的影响、妊娠及哺乳期妇女或肝肾功能不全者禁用药品、药品不良反应、药物与化学品的中毒鉴别与解救等信息。药师可着重从以下几个方面向医师提供用药咨询服务。

　　(一)提高药物治疗效果

　　1.新药信息随着药品研发和制药工艺的迅猛发展，新药和新剂型不断涌现，带给医师们更多的治疗选择，同时也带给他们更多的困惑，加上大量仿制药和“一药多名”现象更使得医师在处方时无所适从。此时需要给予医师们以信息支持，了解新药作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等信息，为临床合理使用提供依据。

　　2.合理用药信息特别是在合理使用抗菌药物方面，由于抗菌药物种类多，在合理使用方面医师希望得到药师的信息咨询，如患者急性上呼吸道感染，高热不退，白细胞计数升高，有青霉素过敏史，痰培养结果对头孢哌酮、头孢曲松钠均高度敏感。开始选用头孢哌酮，皮试结果呈阳性。后改用左氧氟沙星等治疗皆效果不佳。咨询药师的用药意见，药师详细了解了患者情况之后，建议试用与头孢哌酮侧链化学结构差异较大的头孢曲松钠配成浓度为500μg/ml的稀释液进行皮试，结果呈阴性。在医护人员密切监护下缓慢静滴，未发现有过敏反应，用药3日后热退。尽管应用头孢曲松钠治疗存在一定风险，但基于患者对其他抗菌药物均不敏感，通过药师查阅相关文献，头孢曲松钠与头孢哌酮的侧链结构差异较大，且各种头孢菌素之间均无共同抗原决定簇，每种头孢菌素类药的抗原决定簇并不完全相同，单凭某一头孢菌素药皮试阳性结果就简单地停止应用所有头孢菌素类抗生素，将使患者失去合理用药和及时治疗的机会。

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　　药学服务(pharmaceutical sevice)是在临床 药学工作的基础上发展起来的，与传统的药学基础服务(供应、调剂)有极大的区别。药学服务于l990年由美国学者倡导，其含义是药师应用药学专业知 识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。

　　药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。所谓服务，即不以实物形式，而以提供信息和知识的形式满足患者在药物治疗上的特殊需要。药学服务中的“服务”不同于一般行为上的功能。它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任，由于这种服务与药物有关，其服务应涉及全社会所使用药物的患者，包括住院、社区和家庭患者。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健陛用药。

　　药学服务在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应外，更是一种更高层次的临床实践，并非在实验室、办公室、教室能得以完成，必须在患者药物治疗全程中实施并获得效果，涵盖患者用药相 关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避、疾病防治和公众的健康教育等全程。其主要包括三个组成部分：

　　(1)药学监护(pharmaceufical care) 即以患者为中心，药师在参与药物治疗中，负责患者与用药相关的各种需求并为之承担责任。监护需要设计和寻觅多个药学监护点，药师应从专业观点阐述患 者的药学需求，权衡利弊，规避用药风险。药学监护计划是药师为个体患者制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。

　　(2)药学干预(pharmacists intervention) 即对医师 处方的规范性和适宜性进行监测，其一是依 2007年5月卫生部颁布施行的《处方管理办法》，对处方...

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　　种族因素包含遗传和环境两个方面。不同种族具有不同的遗传背景(如不同的基因型及相同基因型的不同分布频率)，长期生活在不同的地理环境中，具有不同的文化背景、食物来源和习惯，这些对药物代谢酶的活性和作用靶点的敏感性都有显著影响，导致一些药物的代谢和反应存在种族差异。不少药物的代谢和反应具有种族差异，如在乙醇代谢方面，服用等量的乙醇后中国人体内生成的乙醛血浆浓度比白人更高，更容易出现面红和心悸。服用普萘洛尔后的心血管反应中国人比白人更敏感，而黑人的反应敏感性最差。药物代谢和反应种族差异的临床意义取决于药物治疗窗。

　　药物反应种族差异已经成为临床用药、药品管理、新药临床试验和新药开发中需要重视的一个重要因素。美国FDA还在1995年批准了首个根据种族差异开发的新药，即专门用于黑人心力衰竭的BiDil.

　　与种族之间的药物代谢和反应差异比较，同一种族内的个体差异更为显著和重要。

　　如在口服同一剂量的普萘洛尔后，在自人和中国人中产生的血浆浓度平均值差异不到一倍，但无论是在白人中还是中国人中服用同一普萘洛尔剂量后的个体间差异却可达到10倍。

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　　出国留学网执业药师栏目精心整理推荐“执业药师2017西药学考点：抗麻风病药之氨苯砜”，希望对广大考生有所帮助。更多相关详情，请继续关注本网。

　　氨苯砜(Dapsone)为砜类(sulfones)抗麻风病药，是目前治疗麻风病最重要的一类药物，砜类抗麻风病药还有苯丙砜(Solasulfone)、醋氨苯砜(Acedapson)，该二药必须在体内转化为氨苯砜或乙酰氨苯砜才能发挥抗麻风病作用。

　　【体内过程】氨苯砜口服吸收快而完全，用药后2—8h血药浓度达峰值，血药浓度一般为10一15μg/ml。可广泛分布于全身组织和体液中，皮肤、肌肉、肝脏和肾脏的药物浓度较高，药物可选择性浓集于有病变的皮肤部位。

　　【药理作用】氨苯砜选择性地作用于麻风杆菌，对麻风杆菌有较强的抗菌作用，对其他微生物几无作用。

　　【临床应用】氨苯砜是治疗麻风病的首选药。

　　【不良反应】氨苯砜较易引起溶血和发绀，偶尔可出现溶血性贫血。可致消化道反应、头痛、药物热、药疹等。用药剂量过大可致肝损伤和剥脱性皮炎。治疗早期或增量过快可出现麻风病症状加重反应，即“砜综合征”，表现为发热、周身不适、剥脱性皮炎、肝坏死和贫血等。此时应减量或改用其他抗麻风病药。“砜综合征”可用沙利度胺或糖皮质激素类药物治疗。

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